おはこんばんちはなら
さてさて、栄養大好き筆者です。食べることも好きですよもちろん。
というわけで、今回も栄養シリーズを展開します。
今回はQコホートと時期を同じくして世に出た論文をご紹介します。
結論としては同じ感じですが、やはり他の角度から物を見るのは大切かなーと思い文章にします。
では行きましょう。栄養の世界へようこそ。
Abstract
目的
透析を受けている患者は、心血管疾患（CVD）や感染症による入院を頻繁に経験する。 このような患者は再入院や死亡のリスクも高い。 重篤な転帰に加え、入院には多額の医療費がかかる。 したがって、入院の予防は緊急の課題である。 本研究では、栄養障害が入院およびその後の死亡に関連するかどうかを検討した。
方法
本研究は、日本透析アウトカム・診療パターン研究のデータを用いて前向き計画で実施した。 曝露はNRI-JH（Nutritional Risk Index for Japanese Hemodialysis）とし、患者を低リスク群、中リスク群、高リスク群に分け、低リスク群を基準とした。 主要アウトカムはCVD関連または感染症関連の入院であった。 副次的転帰は全死亡であった。 探索的解析では、ベースラインまたは入院直前のNRI-JHと入院後の死亡との関連を検討した。
結果
4021例のうち、中央値2.6年の追跡期間中に566例がCVD関連入院を、375例が感染関連入院を経験した。 多変量Coxモデルにおいて、ベースライン時のNRI-JHは感染症関連入院と有意に関連していたが、CVD関連入院とは関連していなかった（ハザード比[HR]1.46、95％信頼区間[CI]： 中リスク群と低リスク群では1.09～1.97、P = 0.012）（高リスク群と低リスク群ではHR 2.46、95％CI：1.81～3.35、P < 0.001）。 NRI-JHは全死亡とも関連していた。 さらに、ベースラインおよび最新の高リスクNRI-JH群は、CVD関連入院後および感染関連入院後の死亡と有意に関連していた。
結論
NRI-JHにより評価される高栄養リスクは、感染関連入院とは関連していたが、CVD関連入院とは関連していなかった。 しかし、NRI-JHはCVD関連入院および感染症関連入院後の死亡と有意に関連しており、栄養リスクが入院またはその後の死亡に別途関与している可能性が示唆された。 NRI-JHは、転帰を改善するための個別ケアの計画に有用であろう。
Limitations
この研究にはいくつかの限界がある。 第一に、CVD関連入院と感染症関連入院の定義が事前に規定されていなかったことである。 したがって、原因別の入院は個々の医師および施設の裁量に任されていた。 第2に、本研究では栄養指標としてNRI-JHのみを使用した。 国際腎栄養代謝学会は、PEWの評価に用いる可能性のあるツールとして、栄養不良炎症スコア（MIS）に言及している。MISは包括的なスコアリングシステムであるが、十分な訓練を受けた検査者による主観的な評価が必要であり、日常臨床への導入を妨げている。 対照的に、GNRIはBMIと血清アルブミンから簡単に計算できる客観的なスクリーニングツールである。 とはいえ、栄養関連因子の数を増やすことでさまざまな転帰をより正確に予測できるかどうかを確認し、栄養状態の主観的評価であるMISとNRI-JHを比較するには、さらなる研究が必要である。 第3に、感染の原因、種類および重症度が明確に特定されていない。 第4に、本研究は観察研究であるため、栄養状態と入院の因果関係を決定することはできない。 第5に、血清クレアチニン値は血液透析を受けている患者の骨格筋量をある程度反映する可能性があるにもかかわらず、二重エネルギーX線吸収測定法または生体電気インピーダンス分析によって得られた筋肉量に関する情報が不足している。最後に、本研究では、日本人の血液透析コホートからの独立したデータを用いて、日本人の血液透析患者の栄養指標と臨床転帰との関連を調べた。 したがって、結果の一般化可能性を確認するためには、世界規模の研究が必要である。 同時に、民族、ライフスタイル、体格の異なる患者間で使用できる共通の栄養リスク指標の開発が、例えば、修正カットオフ値の使用を通じて期待される。
筆者の一言
というわけで、今回もNRI-JHのスコア別死亡率のお話でした。
時を同じくして九州大学が出したQコホートstudyもありますし、修正カットオフ値はそちらをしようしてもいいかもしれませんね。
ただ、修正カットオフ値を用いることなく解析した結果でも、感染症死亡率に有意差が付いたことには注目できるのではないでしょうか。
当初、NRI-JHが開発された際には1年の短期予後を推測するツールとして機能しましたが、このように、その後の解析で「どの死亡原因を推測するのか」「何年先まで予後を推測できるのか」までが明らかになりました。
結果として「CVDには関連しない」「感染症が原因の死亡を推測する」「追跡期間中央値2.6年の予後は推測できる」というところまでは判明しました。
全死因死亡も推測しますが、死亡原因が究明できた方が対処がしやすいというのはあります。その為、末尾にもありますが、「栄養ケアの計画」の立案には一役も二役も立つのではないでしょうか。
引用文献14でも、上記記事のQ・コホートが引用されているあたり、やはりQ・コホート論文はIF高いですね。
その内にデータが揃えばメタアナライシスなどの解析論文が出てくるのでしょうから、是非とも期待したいものです。
というわけで、ほぼ前回記事と同じような内容ですが、その確度を確かにする論文をご紹介しました。
あとがき
はいっ。
今回もNRI-JHに関連した論文をご紹介しました。
この論文でも口酸っぱく言ってますが、感染症死因に対して有意差、HRが付いており、先の論文と合わせてしっかりと確度の付いた栄養指標であることが証明されつつあるのではないでしょうか。
これらをエビデンスとして、日常臨床でもNRI-JHを的確に扱っていきたいですね。
では翻訳全文はいつも通り記事下部に掲載しているので、興味のある方は御一読ください。
というわけで、今回もここら辺でお暇致します。
まったね～ノシ
翻訳全文
Association of Nutritional Risk Index With Infection-Related Hospitalization and Death After Hospitalization in Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis
維持血液透析を受けている患者における栄養リスク指数と感染症関連入院および入院後の死亡との関連
Katsuhito Mori, MD, PhD∗ ktmori@omu.ac.jp ∙ Yosuke Yamamoto, MD, PhD† ∙ Norio Hanafusa, MD, PhD‡ ∙ Suguru Yamamoto, MD, PhD§ ∙ Shingo Fukuma, MD, PhD‖,¶ ∙ Yoshihiro Onishi, PhD∗∗ ∙ Masanori Emoto, MD, PhD∗,†† ∙ Masaaki Inaba, MD, PhD‡
J Ren Nutr (IF: 3.65; Q3). 2024 Jul 29:S1051-2276(24)00170-5. doi: 10.1053/j.jrn.2024.07.017.
Abstract[要旨]
目的
透析を受けている患者は、心血管疾患（CVD）や感染症による入院を頻繁に経験する。 このような患者は再入院や死亡のリスクも高い。 重篤な転帰に加え、入院には多額の医療費がかかる。 したがって、入院の予防は緊急の課題である。 本研究では、栄養障害が入院およびその後の死亡に関連するかどうかを検討した。
方法
本研究は、日本透析アウトカム・診療パターン研究のデータを用いて前向き計画で実施した。 曝露はNRI-JH（Nutritional Risk Index for Japanese Hemodialysis）とし、患者を低リスク群、中リスク群、高リスク群に分け、低リスク群を基準とした。 主要アウトカムはCVD関連または感染症関連の入院であった。 副次的転帰は全死亡であった。 探索的解析では、ベースラインまたは入院直前のNRI-JHと入院後の死亡との関連を検討した。
結果
4021例のうち、中央値2.6年の追跡期間中に566例がCVD関連入院を、375例が感染関連入院を経験した。 多変量Coxモデルにおいて、ベースライン時のNRI-JHは感染症関連入院と有意に関連していたが、CVD関連入院とは関連していなかった（ハザード比[HR]1.46、95％信頼区間[CI]： 中リスク群と低リスク群では1.09～1.97、P = 0.012）（高リスク群と低リスク群ではHR 2.46、95％CI：1.81～3.35、P < 0.001）。 NRI-JHは全死亡とも関連していた。 さらに、ベースラインおよび最新の高リスクNRI-JH群は、CVD関連入院後および感染関連入院後の死亡と有意に関連していた。
結論
NRI-JHにより評価される高栄養リスクは、感染関連入院とは関連していたが、CVD関連入院とは関連していなかった。 しかし、NRI-JHはCVD関連入院および感染症関連入院後の死亡と有意に関連しており、栄養リスクが入院またはその後の死亡に別途関与している可能性が示唆された。 NRI-JHは、転帰を改善するための個別ケアの計画に有用であろう。
Keywords
cardiovascular disease
hemodialysis
hospitalization
infection
NRI-JH
はじめに
透析患者の入院の主な原因は、心血管疾患（CVD）と感染症である4,5。最近の報告によると、透析患者の入院率は過去8年間で増加している6。 10したがって、透析患者の入院を予防することは、不良な転帰を改善し、医療費を削減するために非常に重要である。 しかし、現在までのところ、これらの患者における実行可能な対策はまだ講じられていない。
透析患者における栄養障害は、蛋白質エネルギー消耗症（PEW）として知られる消耗（筋肉と脂肪量の減少）が特徴である11。 PEWは有害な転帰と関連しているため12、この状態の栄養評価と適切な対策が重要である。 しかし、民族、ライフスタイル、体格の違いを考慮すると、PEWの基準を日本人を含むアジア人患者にそのまま適応することは問題がある。 そこで、全国的な登録データを用いて、1年死亡率に基づく日本人血液透析患者の栄養リスク指標（NRI-JH）が開発された13。BMI、アルブミン、総コレステロール、クレアチニンの血清値に基づいて算出されるNRI-JHは、再現性が高く測定が容易な客観的スクリーニングツールである。 最近の研究では、血液透析を受けている患者3046人において、栄養リスクが高いことを示すNRI-JHが高いほど長期死亡率が高いことが示された14。また別の研究では、NRI-JHの高リスク群が、長期療養中の血液透析患者133人の生存率の低さと関連していることが報告された15。
しかし、これまでのところ、NRI-JHと入院およびその後の転帰との関連は検討されていない。 本研究では、NRI-JHとCVD関連および感染症関連の入院ならびに全死亡との関連に焦点を当てた。 さらに、入院前4ヵ月以内に評価されたベースラインまたは最新のNRI-JHが、入院後の死亡と関連しているかどうかを検討した。
Materials and Methods[材料と方法]
研究デザインと対象者
透析アウトカムと診療パターン研究（dialysis outcomes and practice pattern study：DOPPS）は、参加21カ国の代表的な透析施設から得られた診療パターンと血液透析患者の転帰との関係を検討するためにデザインされた国際的な前向きコホート研究である。 DOPPSのプロトコールに関する詳細な情報は他の文献に報告されている16,17。本研究では、日本版DOPPS（J-DOPPS）に参加する患者に限定した。 本研究では、維持血液透析期間が90日以上、年齢が18歳以上、NRI-JHのデータがあることを参加資格とした。
曝露と転帰
主解析および副解析では、ベースライン時のNRI-JHを対象とした。 また、ベースライン時および入院前4ヵ月以内に評価された入院前に最も近い時点でのNRI-JHも探索的解析に用いた。 NRI-JHの算出方法は既報の通りであった（付録1）。
主要アウトカムは死亡を含むCVD関連または感染症関連の入院であった。 副次アウトカムは全死因死亡率とした。 探索的解析では、転帰はCVD関連または感染症関連の入院後の全死亡とした。 CVD関連入院と感染症関連入院の定義を付録2に示す。
統計解析
元のスコアリングシステムに従って、患者は低リスク群、中リスク群、高リスク群に分類された。 ベースラインの特徴は、正規分布の連続変数では平均値（標準偏差）、歪んだデータでは中央値（四分位範囲[IQR]）で示した。
まず、ベースライン時のNRI-JHリスク群と主要アウトカム（CVD関連入院および感染症関連入院）との関係を検討するために、Cox比例ハザードモデルを用いて、95％信頼区間（CI）付きの未調整および多変量調整ハザード比（HR）を推定した。 多変量解析では、以下の2つの交絡因子でモデルを調整した： a）最小調整モデルには、年齢、性別、透析歴、糖尿病の有無、CVDの既往を含めた。b）完全調整モデルには、最小調整モデルで用いた5因子に加え、高血圧の有無、血清カルシウム、血清リン酸塩、血清副甲状腺ホルモン（分類）、血清C反応性蛋白（分類）、ヘモグロビン、ビタミンDの使用、カルシメチンの使用、赤血球造血刺激剤の使用、鉄剤の使用を含めた。 また、感度分析のために、死亡を競合イベントとした多変量Fine-Grayモデルを用いて、NRI-JHとCVD関連または感染症関連の入院との関連を検討した。
第二に、ベースライン時のNRI-JHと二次アウトカム（全死因死亡）との関係を検討するために同様の方法でCoxモデルを用いた。
第三に、ベースライン時または最新のNRI-JHとCVD関連または感染症関連の入院後の死亡との関係を検討するために探索的解析を行った。 Coxモデルは、この解析ではイベント数とイベント数が限られているため、最小限の交絡因子で調整したものを用いた。
探索的解析では入院時期を0日目とし、年齢区分（65歳未満、65歳以上）および糖尿病の併存の有無によるサブグループ解析を行い、NRI-JHと主要アウトカムおよび副次アウトカムとの関連を検討した。 結果の頑健性を確認するために感度分析も行った。 この目的のために、NRI-JHはNRI-JHスコアの3分位群に従って再分類された。
本研究では、他の透析施設への転院により追跡不能となった患者、または研究期間終了時に生存していた患者を打ち切りと定義した。 探索的解析を除き、NRI-JHの最初の評価時点は0日目とした。 完全調整モデルのすべての欠測共変量は、連鎖方程式を用いた多重代入法に基づいて代入した。 さらに、対数累積ハザードプロットを用いて比例ハザードの仮定をチェックした。 すべての解析は、Stata MP version 17.0 software（Stata Corp.） P値＜0.05を統計的に有意とみなした。
Results[結果]
ベースラインの特徴
J-DOPPS4-6の総患者数7033人のうち、4021人が組み入れ基準を満たした（図S1）。 平均年齢は65.4歳、65.6％が男性で、透析歴の中央値は5.0年であった。 表1にNRI-JHのリスクグループ別に分類した患者のベースライン特性を示す。 血液透析に関連した病態と治療法も表S1に示した。
NRI-JHとCVD関連入院との関連
追跡期間中央値2.6年の間に、566例（14.1％）がCVDにより入院した（CVD関連入院）。 CVD関連入院患者566人のうち109人が死亡した（図S1）。 図1AはCVD関連入院の発生率をNRI-JHのリスク群別に分類したKaplan-Meier曲線である。 NRI-JHとCVD関連入院との間に実質的な関係は観察されなかった（表2）。 死亡をCVD関連入院の競合イベントとしたFine-Grayモデルの結果は、Coxモデルの結果と同様の傾向を示した（表S2）。
表2
NRI-JHリスク群とCVD関連または感染症関連の入院および全死亡との関連 CI、信頼区間；CVD、心血管疾患；HR、ハザード比；NRI-JH、日本人血液透析患者の栄養リスク指数。 完全調整モデルのすべての欠測共変量は、連鎖方程式を用いた多重インピュテーション法に基づいてインプットされた。
∗ 完全調整モデルは，年齢，性別，年代，糖尿病，CVD，血清カルシウム，血清リン，血清副甲状腺ホルモン（分類），血清C反応性蛋白（分類），ヘモグロビン，ビタミンDの使用，カルシメチックの使用，赤血球造血刺激因子製剤の使用，鉄の使用で調整した。
NRI-JHと感染症関連入院との関連
追跡期間中、375例（9.3％）が感染症により入院した（感染症関連入院）。 感染関連入院375例のうち86例が死亡した（図S1）。 図1Bは、NRI-JHのリスク群別に分類した感染症関連入院の発生率のKaplan-Meier曲線である。 基準となる低リスク群と比較して、中リスク群および高リスク群は感染関連入院と有意な関連を示した（完全調整HR 1.46、95％CI：1.09～1.97、P＝0.012；完全調整HR 2.46、95％CI：1.81～3.35、P＜0.001、それぞれ）（表2）。 Fine-Grayモデルによる結果は、Coxモデルによる結果とほぼ同様であった（表S2）。
NRI-JHと全死因死亡率との関連
すでに報告されているように、NRI-JHと死亡率との関連を確認するため13-15、全死因死亡率を転帰として追加解析を行った。 研究期間中に453例（11.3％）が死亡した。 図1CはNRI-JHのリスク群別に分類した全死因死亡率のKaplan-Meier曲線である。 NRI-JHは粗および調整Coxモデルの両方で全死亡と有意な関連を示した（表2）。
NRI-JHとCVD関連または感染症関連の入院後の死亡との関連
入院前のベースラインまたは直近のNRI-JHが入院後の死亡と関連するかどうかを検討した。 4021人の患者のうち、566人と375人がそれぞれCVDと感染症で入院した。 このうち、ベースライン時のNRI-JHスコアが入手可能であった患者は447人と289人であり、同様に入院前4ヵ月以内に入手した最新のNRI-JHスコアが入手可能であった患者はそれぞれ429人と278人であった（図S1）。 図2は、ベースラインまたは最新のNRI-JHリスク群別に、CVD関連または感染症関連の入院後の全死因死亡率のKaplan-Meier曲線を示したものである。 ベースラインのNRI-JHは、調整モデルにおいてCVD関連および感染症関連の入院後の死亡と有意な関連を示した（表3）。 さらに、最新のNRI-JHもCVD関連および感染症関連の入院後の死亡と有意な関連を示した（表4）。
サブグループ解析
患者を年齢（65歳未満、65歳以上）で層別化した場合、NRI-JHと主要アウトカムおよび副次的アウトカムとの関連についての多変量Cox回帰分析の結果は、主要結果とほぼ一致した（表S3）。 患者を糖尿病の有無で層別化した場合も、中リスクのNRI-JH群とCVD関連入院との有意な関連を除いては、主要な結果とほぼ同様であった（Table S3）。
感度分析
元のNRI-JHリスク群をNRI-JHスコアの3分位に置き換えた場合、NRI-JHと感染症関連入院または全死亡との関連についての多変量Cox回帰分析の結果は、主要な結果と一致していた（表S4）。 対照的に、感度分析ではNRI-JHの3分位値とCVD関連入院との間に有意な関連が観察された。 NRI-JHの第1三分位を基準として比較すると、第2および第3三分位の完全調整HRはそれぞれ1.31（95％CI 1.06～1.61、第2三分位 vs 第1三分位でP = 0.011）および1.25（95％CI 1.01～1.55、第3三分位 vs 第1三分位でP = 0.041）であった（表S4）。
Discussion[議論]
血液透析を受けている患者4021人を対象としたこの解析において、NRI-JHで評価した栄養リスクの高さは、感染症関連の入院と有意に関連していたが、CVD関連の入院とは関連していなかった。 NRI-JHはまた、全死因死亡率との有意な関連を示した。 さらに、ベースラインおよび最新のNRI-JHは、CVD関連入院後および感染症関連入院後の死亡率と関連していた。 これらの所見は、CVD関連入院または感染症関連入院の原因にかかわらず、栄養障害が入院またはその後の死亡に別途関与している可能性を示唆している。 NRI-JHは、転帰を改善するための個別ケアの計画に有用であろう。
NRI-JHは、血液透析を受けている日本人患者の1年死亡率に基づいて開発された13。NRI-JHと長期死亡率との有意な関連は、血液透析を受けている3046人の患者からなる独立したコホートで確認された14。その研究では、NRI-JHは、4年および10年の追跡期間中の全死因死亡だけでなく、CVD関連死亡および感染症関連死亡とも関連していた。 別の研究では、長期療養中の血液透析患者133人を対象に、NRI-JHと栄養摂取量との関連を検討した15。NRI-JH高リスク群は、低エネルギーおよび低タンパク質摂取と関連していた。 さらに、NRI-JHは死亡率と関連していた。 しかし、NRI-JHと死亡率との有意な関連は、蛋白摂取量とCRPで調整すると消失したことから、予後には消耗と炎症が深く関与していることが示唆された。 本研究では、NRI-JHが死亡率だけでなく、感染症関連の入院とも有意に関連することを初めて示した。 さらに、NRI-JHで評価される栄養リスクが、感染とCVDの両方による入院後の死亡と関連することを示した。
CVDと感染症は透析患者の入院の主な原因であることが知られている4,5。台湾の最近の全国調査では、入院原因の第1位は感染症で、次いでCVDであった6。カナダの透析患者の大規模コホートでは、全死因入院やCVD関連入院と比較して、感染症関連入院の割合が増加していた10。 J-DOPPSフェーズ3および4では、感染症関連入院は退院後の死亡率と有意に関連していたが、CVD関連入院は関連していなかった3。これらの最近の傾向は、透析患者における介入対象として感染症関連入院を予防することの相対的重要性を示唆している。
PEWのような栄養障害と感染症感受性の亢進との関連はもっともらしいが、その正確なメカニズムはほとんどわかっていない。 PEWは、栄養摂取量に関係なく、炎症と代謝亢進に深く関連しており、おそらく免疫不全を引き起こしている。 持続的な炎症は骨髄細胞の成熟を阻害し、その結果骨髄由来抑制細胞（MDSC）が誘導され、全身性の免疫不全を引き起こす。 最近の研究では、MDSCの増加が末期腎臓病患者における感染イベントと有意な相関があることが示された23。栄養障害と免疫抑制との直接的な関連を確認するためには、さらなる研究が必要である。
NRI-JHとCVD関連入院との関連は、感染症関連入院との関連よりも弱かったが、NRI-JHを三分位値で分類するとCVD関連入院と有意な関連がみられた。 PEWを含む栄養障害は、CVDイベントの非伝統的な危険因子である11,12。このような関係は、栄養失調-炎症-アテローム性動脈硬化症候群として知られている24。 実際、先行研究におけるNRI-JHは、CVD関連死よりも感染関連死の方が高いHRを示した13,14。
感染関連入院後の予後は著しく不良であるが、8,9感染関連入院後の死亡の危険因子に関するデータは限られている。 1件の報告では、血液透析を受けている513人の患者における栄養状態と感染関連入院およびその後の死亡との関連に焦点が当てられていた25。簡単な栄養スクリーニングツールである老人栄養リスク指数（GNRI）は感染関連入院とは関連していなかったが、その研究ではGNRIが感染関連入院後の死亡と有意な関連を示した25。 さらに、ベースラインおよび直近のNRI-JHは、感染関連入院後の死亡と有意に関連していた。 意外なことに、ベースラインおよび直近のNRI-JHはCVD関連入院後の死亡とも関連していた。 なぜNRI-JHは入院の原因にかかわらず入院後の死亡と関連したのであろうか？ 1つの可能性として、NRI-JHはCVDや感染症などの好ましくない出来事に対する回復力の欠如を反映している可能性がある。 実際、高リスクのNRI-JH群では、患者がストレスフルな出来事に曝されると、致死的な転帰に対する脆弱性や脆弱性を示す。 例えば、インスリン様成長因子1（IGF-1）は代表的な同化ホルモンとして知られており、血液透析患者の死亡率26や筋力27と関連している。 血液透析患者において、IGF-1の低下はCVDイベント後の死亡と関連していたが、新たなCVDイベントとは関連していなかった28。このことは、IGF-1が脆弱性や虚弱性のバイオマーカーである可能性を示唆している。 栄養状態とIGF-1は、ストレスの多いイベントの発症後に致命的な転帰をたどる経路を共有している可能性がある。
バスキュラーアクセスの種類は、血液透析を受ける患者の死亡率および入院リスクと有意に関連することが知られている。 以前の研究では、カテーテルを使用している患者は動静脈瘻（AVF）を使用している患者に比べ、死亡リスクが39％、入院リスクが45％高かったと報告されている29。また、AVF以外のバスキュラーアクセスの種類は、感染関連入院の20％以上の増加と関連することも報告されている9。 これらの比率は、日本透析医学会の透析年報30に報告されている比率と類似しており、この結果は日本の典型的な透析状況を反映していると考えられる。 Coxモデルをバスキュラーアクセスの種類で完全調整したモデルに追加して調整したところ、それぞれのHRは表2のものとほぼ同じであった（データは示していない）。 したがって、本研究では、バスキュラーアクセスの種類は感染症またはCVD関連の入院に有意に寄与していない可能性がある。
この研究にはいくつかの限界がある。 第一に、CVD関連入院と感染症関連入院の定義が事前に規定されていなかったことである。 したがって、原因別の入院は個々の医師および施設の裁量に任されていた。 第2に、本研究では栄養指標としてNRI-JHのみを使用した。 国際腎栄養代謝学会は、PEWの評価に用いる可能性のあるツールとして、栄養不良炎症スコア（MIS）に言及している11。MISは包括的なスコアリングシステムであるが、十分な訓練を受けた検査者による主観的な評価が必要であり、日常臨床への導入を妨げている。 対照的に、GNRIはBMIと血清アルブミンから簡単に計算できる客観的なスクリーニングツールである25。 とはいえ、栄養関連因子の数を増やすことでさまざまな転帰をより正確に予測できるかどうかを確認し、栄養状態の主観的評価であるMISとNRI-JHを比較するには、さらなる研究が必要である。 第3に、感染の原因、種類および重症度が明確に特定されていない。 第4に、本研究は観察研究であるため、栄養状態と入院の因果関係を決定することはできない。 第5に、血清クレアチニン値は血液透析を受けている患者の骨格筋量をある程度反映する可能性があるにもかかわらず、二重エネルギーX線吸収測定法または生体電気インピーダンス分析によって得られた筋肉量に関する情報が不足している31。最後に、本研究では、日本人の血液透析コホートからの独立したデータを用いて、日本人の血液透析患者の栄養指標と臨床転帰との関連を調べた。 したがって、結果の一般化可能性を確認するためには、世界規模の研究が必要である。 同時に、民族、ライフスタイル、体格の異なる患者間で使用できる共通の栄養リスク指標の開発が、例えば、修正カットオフ値の使用を通じて期待される。
結論として、血液透析患者において、ベースライン時のNRI-JHは感染症関連入院と関連するが、CVD関連入院とは関連しないことがわかった。 さらに、ベースラインおよび入院直前のNRI-JHは、CVD関連入院後および感染症関連入院後の死亡と有意に関連していた。 これらの知見は、血液透析患者における感染イベントの栄養指標としてのNRI-JHの有用性を示唆している。 さらに、入院後の転帰を改善するための個々の栄養ケアの計画に役立つ可能性がある。
応用例
栄養障害の客観的スクリーニングツールであるNRI-JHは、血液透析を受けている患者における感染症関連の入院と関連していた。 さらに、NRI-JHで評価した栄養リスクが高いほど、CVD関連および感染症関連の入院後の死亡率と関連していた。 NRI-JHの定期的な反復測定は、転帰を改善するための個別の栄養ケアの計画に役立つ可能性がある。
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