おはこんばんちはなら
今回は筆者にしては珍しく、人工呼吸器関連のお話を紹介します。
たまたまX(旧Twitter)でTLを流れていく論文を見かけて、「へぇ」と思ったので記事化しました。
人工呼吸器関連肺炎：ventilator-associated pneumonia（VAP） は、人工呼吸管理では切っても切れない疾患の一つかもしれません。
しかし、予後に関する報告は研究によりまちまちです（VAP合併症例の30～76%が死亡）。しかし高い事に変わりはありません。
そこでVAPを予防することで、死亡率にどのくらい寄与するのか？が検討されました。
今回の内容はそんな感じです。
では行きましょう。VAPの世界へようこそ。
Abstract[要旨]
目的
この研究は、金属コーティングを施した気管内チューブ（ETT）が、コーティングしていないETTと比較して、人工呼吸器関連肺炎（VAP）の発生率を減少させるかどうかを評価することを目的とした。
方法
金属コーティングを施したETTとコーティングしていないETTを比較した研究を見つけるために、4つのデータベースで広範な文献レビューを行った： PubMed、Embase、Cochrane Library、およびWeb of Scienceである。 検索パラメータは各データベースの開始時から2024年6月までとした。 主要アウトカム指標はVAP発生率と病院死亡率とした。 独立した2人の研究者が文献選択、データ抽出、質評価を行った。 データ解析にはRevMan 5.4.1を用いた。 さらに、Deeks funnel plotを用いて、組み入れられた研究における潜在的な出版バイアスを評価した。
結果
スクリーニングの結果、合計2157人の患者を包含する5件のランダム化比較試験（RCT）が同定された。 主要アウトカムに関して、VAP発生率は金属被覆ETTを使用した群で非被覆ETTを使用した群と比較して低く、統計的に有意な差が認められた［RR = 0.71、95％CI（0.54-0.95）、P = 0.02］。 死亡率については、両群間に顕著な差は認められなかった［RR = 1.05、95％CI（0.86-1.27）、P = 0.65］。 副次的アウトカムに関しては、2つの研究が評価され、両患者群の機械的換気期間（RR = 0.60, 95％CI (- 0.52, 1.72), P = 0.29, I2 = 97％）と集中治療室（ICU）滞在期間（RR = 0.47, 95％CI (- 1.02, 1.95), P = 0.54, I2 = 50％）が比較された。 異質性が顕著であったため、2つの患者群間の機械的換気期間の比較は不可能であった。 しかし、両試験とも、金属被覆ETTを使用した患者と被覆していないETTを使用した患者との間に換気期間に有意差はないことが示唆された。
結論
金属被覆ETTは非被覆ETTに比べてVAPの発生が少ない。 とはいえ、機械的人工呼吸の期間やICUの入室期間が大幅に短縮されるわけではなく、病院死亡率が低下するわけでもない。
筆者の一言
色々と不勉強だな。というのを実感した論文ですが、金属被覆ETTなるものが世の中には存在するんですね。
そして金属被覆することで、バクテリアの繁殖を抑え、それによりVAPの発症を抑えることが出来るというものです。
ただ、本文中のディスカッションにありますが、金属被覆ETTによりVAPを非金属被覆ETTと比べて有意に減少させることは注目すべき結果ですが、そのETTを使う事の安全性・生体適合性にはまだ疑問の余地が残る。というものでした。そこら辺は臨床で使う場合、是非とも解決したい課題ですね。
また、驚くべきは人工呼吸器装着期間とICU滞在期間の短縮に有意差は付かなかったことです。
つまり、これまで定説となっていたVAPにより死亡する。というのは正確ではないということです。
翻訳全文を読んでいただければわかりますが、VAPを予防することで「 死亡率については、両群間に顕著な差は認められなかった［RR = 1.05、95％CI（0.86-1.27）、P = 0.65］」。また、「両患者群の機械的換気期間（RR = 0.60, 95％CI (- 0.52, 1.72), P = 0.29, I2 = 97％）と集中治療室（ICU）滞在期間（RR = 0.47, 95％CI (- 1.02, 1.95), P = 0.54, I2 = 50％）が比較された。」が、「両試験とも、金属被覆ETTを使用した患者と被覆していないETTを使用した患者との間に換気期間に有意差はないことが示唆された。」という結果になりました。
繰り返しになりますが、VAPを予防しても、挿管期間やICU滞在期間が短縮するわけではないのです。
これは、VAPが原因ではない！！という事ではなく、VAPも様々な要因の一つに過ぎない。という解釈です。
解析している研究数が少ない事、各施設間でVAP予防バンドルが違うかもしれず、それにより何かしらの交絡因子が存在するかもしれない事もLimitationsとして述べられています。
バチッとこれで挿管期間が短縮した！という独立因子が発見されれば凄いですが、科学はそんなに簡単には進歩しませんね。地道に行きましょう。
最後に、ハザード比と日本語では書いていますが、略語がRRとなっています。一般的にはHRじゃないの？と思いましたが、どうやら違うようです。
これに関しては、機会があれば統計記事として掲載したいと思っています。
あとがき
はいっ。
今回は人工呼吸器管理に欠かせない人工呼吸器関連肺炎：VAPの現状についてご紹介しました。
これまでVAPは予防するに越したことはない。と考えられました。これさえ防げれば、挿管期間は短くなり、ICU滞在期間も短縮。患者にも医療従事者にもwin-winだと考えられていました。
しかし、実際はVAPは挿管要因には些細な影響しか与えませんよーというのですから驚きです。但し、細かな抗菌薬などの違いがあるかもしれないよ？とは言っています。
様々な交絡因子により、挿管期間は規定されるのでしょう。管理って難しい…。
というわけで、翻訳全文は以下に掲載しておりますので、今回はここら辺で。
ではまったね～ノシ
翻訳全文
Prevention of ventilator-associated pneumonia by metal-coated endotracheal tubes: a meta-analysis
金属コーティングされた気管内チューブによる人工呼吸器関連肺炎の予防: メタ分析
Yuxin Yang # 1, Xuan Xiong # 2, Xiaofei Wang 3, Qionglan Dong 4, Lingai Pan 5
Crit Care. 2024; 28: 309.
Abstract[要旨]
目的
この研究は、金属コーティングを施した気管内チューブ（ETT）が、コーティングしていないETTと比較して、人工呼吸器関連肺炎（VAP）の発生率を減少させるかどうかを評価することを目的とした。
方法
金属コーティングを施したETTとコーティングしていないETTを比較した研究を見つけるために、4つのデータベースで広範な文献レビューを行った： PubMed、Embase、Cochrane Library、およびWeb of Scienceである。 検索パラメータは各データベースの開始時から2024年6月までとした。 主要アウトカム指標はVAP発生率と病院死亡率とした。 独立した2人の研究者が文献選択、データ抽出、質評価を行った。 データ解析にはRevMan 5.4.1を用いた。 さらに、Deeks funnel plotを用いて、組み入れられた研究における潜在的な出版バイアスを評価した。
結果
スクリーニングの結果、合計2157人の患者を包含する5件のランダム化比較試験（RCT）が同定された。 主要アウトカムに関して、VAP発生率は金属被覆ETTを使用した群で非被覆ETTを使用した群と比較して低く、統計的に有意な差が認められた［RR = 0.71、95％CI（0.54-0.95）、P = 0.02］。 死亡率については、両群間に顕著な差は認められなかった［RR = 1.05、95％CI（0.86-1.27）、P = 0.65］。 副次的アウトカムに関しては、2つの研究が評価され、両患者群の機械的換気期間（RR = 0.60, 95％CI (- 0.52, 1.72), P = 0.29, I2 = 97％）と集中治療室（ICU）滞在期間（RR = 0.47, 95％CI (- 1.02, 1.95), P = 0.54, I2 = 50％）が比較された。 異質性が顕著であったため、2つの患者群間の機械的換気期間の比較は不可能であった。 しかし、両試験とも、金属被覆ETTを使用した患者と被覆していないETTを使用した患者との間に換気期間に有意差はないことが示唆された。
結論
金属被覆ETTは非被覆ETTに比べてVAPの発生が少ない。 とはいえ、機械的人工呼吸の期間やICUの入室期間が大幅に短縮されるわけではなく、病院死亡率が低下するわけでもない。
Systematic review registration: https://www.crd.york.ac.uk/prospero/, identifier CRD42024560618.
Supplementary Information[補足情報]
The online version contains supplementary material available at 10.1186/s13054-024-05095-8.
(オンライン版は10.1186/s13054-024-05095-8の補足資料を含む。)
Keywords: Ventilator-associated pneumonia, Metal-coated endotracheal tubes, Uncoated endotracheal tubes, Meta-analysis
Introduction[はじめに]
人工呼吸器関連肺炎（VAP）とは、気管切開や気管挿管などの処置によって人工気道を確保し、機械的人工呼吸を行った後に発症する肺炎の一種である [1] 。 VAPは、機械的人工呼吸を受けている患者の死亡率の上昇と入院期間の延長に関連している。 VAPの発症には、機械的換気の期間、ベッド上での患者の体位、経腸栄養、誤嚥の例、抗生物質の使用歴、さまざまな併存疾患など、いくつかの要因がすべて関与している可能性がある [2] 。 重要なのは、気管内チューブ（ETT）が独立した危険因子として認識されていることである。 挿管された患者の約25～56％がVAPを経験する可能性があり、その主な原因は挿管の表面に細菌が定着することで、その後バイオフィルムに進展する可能性がある [3, 4]。 これらのメカニズムは、VAPの発症と再発の両方にとって極めて重要である。 しかし、現在のところ、この問題に対する研究は限られており、明確な解決策もない。
気管挿管チューブは一般に、ポリ塩化ビニル（PVC）やシリコーンなどの柔軟な物質で作られており、表面に微生物が定着しやすく、バイオフィルムが形成されやすいため、肺炎のリスクが高まる[5]。 ここ数年、ETTの設計において大幅な改善が達成され、器具表面への微生物付着の問題に対処するための有望な選択肢として、抗菌性コーティングが提示されている [6] 。 機器表面から微生物を直接除去する能動的技術、汚染に強い表面を確立するために表面の組成やテクスチャーを変化させる受動的技術、ETTに能動的な抗菌性と受動的な防汚性の両方を与えるハイブリッド・アプローチなど、研究者によってさまざまな戦略が開発されている。
抗菌性で知られるさまざまな金属や金属ナノ粒子（NP）の中でも、銀、亜鉛、セレン、二酸化チタンは、特にETTのコーティングとして徹底的に研究されてきた。 汚染されている可能性のある気管内挿管を受けている患者からの分泌物は、主に2つのルート、すなわち気管内チューブ周辺を経由するルート（微量吸入）と、気管内チューブ表面に沿って浸潤するルート（微生物コロニー化によるバイオフィルム形成）を通じて肺に浸潤する可能性がある[7]。 さまざまな研究から、気管内チューブ上のバイオフィルム形成が、挿管患者におけるVAP発生の主な要因であることが示されている [8-11] 。 近年、抗菌性コーティング材料の出現により、医療器具表面のバイオフィルム形成の問題に対処するための有望な選択肢が提供されている。 その中でも銀は、過去30年以上にわたって最も徹底的に研究された貴金属であり、商業化につながる数多くの臨床試験を完了した唯一の金属である [12, 13]。 1990年に尿道カテーテルへの応用が成功したのに続き、気管内チューブへの応用の可能性についての研究が始まった[14]。 銀は細菌細胞の成分とイオンの結合を助け、その結果、細菌のいくつかの重要な機能に変化をもたらす [15, 16]。 これには、細胞の透過性の増加、膜の破壊、細胞呼吸の中断に起因する酸化的損傷、タンパク質機能の変化などが含まれる [6]。 数多くの銀ベースの化合物、合金、ナノ粒子（NP）、および材料が、ETT用の抗菌コーティングとして研究されてきた。 これらの物質は、生体材料に直接組み込んで複合的に使用することもできるし、銀ナノ材料として作り出すこともできる。 Hartmannらは、銀メッキETTが連続換気咽頭肺モデルにおいて緑膿菌の増殖を効果的に抑制できることを示した先駆者であり、50時間の培養後に2倍の減少を達成した[17]。 銀ナノ粒子（AgNPs）は、ますます有望な安全戦略となってきており、ETTに含まれることで、細菌、ウイルス、真菌に対する抗菌効果が向上し、銀イオン放出に通常関連する細胞毒性が低減された [6, 18]。
標準的な銀コートETTに加え、金、銀、パラジウムからなる貴金属合金（NMA）のサブミクロンコーティングを施した新しいETTが開発された。 このコーティングはチューブの表面にしっかりと付着し、体内への溶出はほとんどない（Bactiguard Infection Protection, BIP）。 貴金属合金のガルバニック特性により微小電流が発生し、細菌バイオフィルムの形成を最小限に抑えることができるため、ETTのコロニー形成が抑制され、呼吸器感染症のリスクが低下する [19] 。
金属でコーティングされたETTは、その表面での微生物増殖を減少させる可能性があるが [17, 19, 20] 、入院中のVAP発生率および死亡率への影響は、コーティングされていないETTと比較して依然として不明である。 金属でコーティングされたETTとコーティングされていないETTのVAP発生率の違いをより詳細に理解するために、ランダム化試験のメタアナリシスを実施した。
Materials and methods[材料と方法]
データソース
4つの異なるデータベースで文献検索と初期スクリーニングを行うために、電子的検索と手作業による検索を組み合わせた： PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science。 検索対象は、各データベースの開始時点から2024年6月までの出版物に限定した。 検索戦略には、タイトル、抄録、キーワードの用語を組み入れた、「人工呼吸器関連肺炎」または「VAP」と（「気管内チューブの貴金属コーティング」または「貴金属合金コーティング気管内チューブ」または「NMAコーティングETT」または「銀コーティング気管内チューブ」または「内部コーティング気管内チューブ」または「コーティング気管内チューブ」または「セレンナノパーティクルコーティング」または「ZnOナノ粒子」または「チタン」または「二酸化アルミニウムコーティング気管内チューブ」）を含むキーワードで検索した。 検索はヒトを対象とし、英語で発表された研究に限定した。 さらに、関連する文献を特定するために、関連する研究の参考文献リストを精査した。
研究の組み入れ基準およびアウトカムの測定
組み入れ基準 (1)18歳以上の患者、(2)金属被覆気管内チューブまたは非被覆気管内チューブによる挿管を受け、換気期間が24時間を超えると予想される患者、(3)英語で発表されたRCT。 (4) VAPの定義：人工呼吸または気管挿管の期間が24～72時間で、肺感染の新たな証拠を伴うこと。 除外基準 (1)非ヒトを対象とした研究、(2)非比較研究、(3)抽出可能なデータが不足している研究、(4)オリジナル研究でない研究。 アウトカム測定： 主要アウトカム：(1)VAP発生率、(2)病院死亡率。 副次的アウトカム：(1)機械的換気時間、(2T)ICU滞在期間。 サブグループ解析：金属被覆ETTは貴金属被覆ETTと銀被覆ETTに分類され、非被覆ETTと比較された。
文献スクリーニングとデータ抽出
文献検索は2名の研究者が行い、食い違いは3人目の研究者との話し合いで解決した。 より包括的なデータが必要な場合は、対応する著者に連絡して入手する。 最初の文献スクリーニングから、患者の属性（年齢など）や文献に関連する側面（出版日、著者名、国など）を含む適切な詳細情報が収集された。 収集された文献は、指定された包含基準および除外基準に従って評価された。 データが欠落している場合は、Eメールで著者に連絡し、最終的な特徴付けを行った。 著者から返信がない場合、または提供された情報があいまいな場合は、該当するフィールドを「未報告（NR）」と表示した。
文献の質評価
2名の研究者が、コクラン・バイアスのリスク評価ツールを用いて文献の質を独立に評価した。 バイアスリスクの評価は、コクランハンドブック5.1.0に規定された基準に従って実施され、ランダム配列の作成、割付の隠蔽、参加者と介入を提供する者の両方の盲検化、結果評価者の盲検化、結果データの完全性、所見の選択的報告、その他様々な潜在的バイアスの原因を網羅したレビューが含まれた。 リスク評価基準に従って、各側面を「バイアスのリスクが低い」、「不明確」、「バイアスのリスクが高い」に分類した [21] 。
統計解析
データの解析にはRevman 5.4.1ソフトウェアを用いた。 本研究の結果指標は、二項変数と連続変数のデータから構成された。 二分法の評価では、効果の尺度としてハザード比（RR）とその95％信頼区間（95％CI）を用いた。 連続変数は、平均差（MD）とそれに関連する95％CIで評価した。 研究報告において中央値および四分位範囲として示されている連続データについては、Luoら [22] によって定式化された方法を適用して、中央値および四分位範囲から平均値および標準偏差を算出した。 有意閾値はP = 0.05とし、各研究における異質性の程度を評価するためにI2検定を採用した。 有意な異質性が存在しない場合（I2＜50％かつP≧0.05）、固定効果モデルを用いて結果をプールした；有意な異質性が存在する場合（I2≧50％またはP＜0.05）、ランダム効果モデルを用いた。 異質性が確認された場合、個々の研究を除外することが全体の所見に影響を及ぼすかどうかを判断するために、1つずつ除外するアプローチを用いて感度分析を行った。 さらに、含まれる研究間の出版バイアスを評価するためにファネルプロットを作成した。
Results[結果]
PubMed（34件）、Embase（43件）、Cochrane Library（16件）、Web of Science（10件）の電子データベースから103件の論文を同定した。 重複を削除し、最初の検討を行った結果、9件の論文が選ばれた。 その後のレビューと全文の包括的な分析により、最終的に5つの論文がメタ分析の対象として選択され、全体で2157人の患者が対象となった。 文献スクリーニングのプロセスは図1に示され、対象となった研究の基本的な特徴は表1に示されている（補足情報、表S1）。 文献の質評価はコクラン・バイアス・リスク・ツールを用いて行い、対象とした5つの研究の信頼性を評価した。 その結果、文献の全体的な質は信頼できるものであることが示唆された（図2）。
メタ解析の結果
主要アウトカム
VAP発生率： 4件の研究[12、13、23、24]が対象となり、合計2036人の患者から成る： 金属被覆ETT使用群1036例、非被覆ETT使用群1000例である。 非被覆ETT群と比較して、金属被覆ETT群はVAPの発生率を統計学的に有意に減少させた［RR = 0.71, 95% CI (0.54, 0.95), P = 0.02］。 研究間に有意な異質性は認められなかった（固定、I2 = 41%、P = 0.16）（図3）。 図5Aは、金属被覆ETTと非被覆ETT間のVAP発生率の出版バイアスと感度分析を示している。
病院での死亡率：
3件の研究 [12, 23, 25] が解析に含まれ、合計534人の患者を包含した： 274人の患者が金属被覆ETTを使用し、260人の患者が非被覆ETTを使用した。 解析の結果、金属被覆ETT群と非被覆ETT群の病院死亡率に有意差は認められなかった［RR = 1.05, 95％ CI (0.86, 1.27), P = 0.65］。 さらに、研究間に有意な異質性は認められなかった（Fixed, I2 = 0%, P = 0.37）（図4）。 図5Bは、金属被覆ETTと非被覆ETT間の病院死亡率の出版バイアスと感度分析を示している。
副次アウトカム
機械的人工呼吸時間： 2件の研究[12, 23]が対象となり、合計413人の患者が含まれた： 213人の患者が金属被覆ETTを使用し、200人の患者が非被覆ETTを使用した。 ランダム効果モデルでは有意差は認められなかった（RR = 0.60, 95% CI (- 0.52, 1.72), P = 0.29）。 しかし、2つの研究間には有意な異質性が認められた（ランダム、I2 = 97％、P < 0.00001）（図6）。
ICU滞在期間
2件の研究 [12, 23] が対象となり、合計413人の患者から成る： 金属被覆ETT使用群213例、非被覆ETT使用群200例である。 2つの患者群間でICU入院時間に有意差はなかった（RR = 0.47, 95% CI (- 1.02, 1.95), P = 0.54）。 研究間に有意な異質性がみられた（ランダム、I2 = 50％、P = 0.16）（図7）。
サブグループ解析
貴金属被覆ETT vs 非被覆ET
T 2件の研究 [23, 24] が対象となり、合計437人の患者が含まれた： 貴金属被覆ETT使用群225例、非被覆ETT使用群212例である。 非被覆ETT群と比較した場合、VAPの発生率は貴金属被覆ETT群の方が低かったが、この差は統計学的に有意ではなく（RR = 0.61, 95% CI (0.37-1.01), P = 0.06）、2つの試験間に有意な異質性は認められなかった（Fixed, I2 = 0%, P = 0.74）（図8）。
銀被覆ETT vs 非被覆ETT
2件の研究 [12, 13] が対象となり、合計1599人の患者が含まれた： 銀被覆ETT群811例、非被覆ETT群788例である。 解析の結果、両群間でVAP発生率に有意差は認められなかった［RR = 0.95、95％CI (0.40-2.25)、P = 0.90］。 しかし、2つの研究間には有意な異質性が認められた（ランダム、I2＝77％、P＝0.04）（図9）。
Discussion[議論]
この研究では、24時間以上挿管された患者のVAP発生に対する金属被覆ETTの効果を、非被覆ETTと対比して評価した。 その結果、金属被覆ETTの使用は、非被覆ETTと比較してVAP発生率を顕著に低下させることが示された。 しかし、2つのコホート間で病院死亡率に有意な差はなかった。 さらに、機械換気の期間とICU滞在期間を2つの患者群で比較したところ、対象となった研究にかなりのばらつきがあることが示された。 にもかかわらず、最初の研究ではいずれも、金属被覆ETTを使用した群と非被覆ETTを使用した群との間で、人工呼吸期間とICU滞在期間に統計学的に有意な差はないことが示された。
銀でコーティングされたETTは、細菌のコロニー形成とバイオフィルムの 発生を抑制できることが、in vitroおよび臨床で行われた先行研究で証明されている [26, 27]。 われわれが分析した研究でも、同等の閾値（++、++++、または≧104コロニー形成単位/mL）において、銀コートETTは対照群と比較して、移植の延期に関連することが示された（P = 0.02、log-rank検定；P = 0.10、Wilcoxonの検定）。 さらに、この関連は、7日間にわたる気管吸入によるピーク細菌量の減少に対応していた（平均対数変換負荷量： 4.2 ± 2.3 vs. 5.5 ± 1.7 log colony-forming units/mL、P = 0.02、Wilcoxonの検定）。 銀被覆ETTと非被覆ETTを比較した3件のランダム化比較試験（RCT）を検討した。 このうち2つの試験では、VAPの発生を主要エンドポイントとして評価した。 われわれのサブグループ解析では、銀被覆ETTを使用した群と非被覆ETTを使用した群との間で、VAPの発生率に顕著な差は認められなかった。 しかし、これらの研究は異質性を示し、Ata Mahmoodpoorによる研究 [12] はサンプルサイズが小さかったため、これらの所見に影響を与えた可能性がある。 対照的に、Marin H. Kollefらが実施した多施設RCTでは、気管挿管が24時間以上持続した患者1509人を対象として、多変量ロジスティック回帰分析において、治療群はいかなる時点においてもVAP発症リスクの低下と関連していることが示された（銀コート群対非コート群のオッズ比、0.52；95％CI 0.52；95％CI0.52）。 多変量ロジスティック回帰分析では、治療群は、いつでもVAPを発症するリスク（銀コート群のオッズ比0.52；95％CI 0.33-0.82［P＝0.005］）および挿管後10日以内（オッズ比0.44；95％CI 0.26-0.73［P＝0.001］）の低下と関連していた。 さらに、Cox回帰分析により、治療群はVAP発生までの時間の遅延と関連することが示された（ハザード比、0.55；95％CI 0.37-0.84［P＝0.006］）。
先行研究では、BIP ETT（Bactiguard® コーティングETT）は忍容性が高く、短期挿管中に良好な臨床転帰を示すことが示されている [28] 。 我々のレビューでは、合計437人の患者を対象とした2つの研究 [23, 24] に焦点を当てた。 貴金属被覆ETT群と非被覆ETT群とを比較すると、VAPの発生率は低かったが、この所見は統計的有意性を欠いた。 この2つの研究間の異質性に注意することが重要である。 さらに、Behnam Mahmodiyehらが行った調査では、被覆されていないETTで挿管された患者では、貴金属で被覆されたETTで挿管された患者よりも、VAP症状が有意に早く現れることが明らかになった（5±1.8日 vs 8.5±2.1日、P = 0.001）。
われわれの詳細な検討により、金属コーティングを施したETTは、コーティングを施していないETTと比較して、VAPの発生を著しく低下させることが明らかになった。それにもかかわらず、入院中の死亡率に顕著な差は認められなかった。 この結果は、機械的人工呼吸を行っている患者の死亡率に寄与するさまざまな因子と関連づけることができ、VAPはいくつかの影響のひとつにすぎず、本研究で報告されたVAPの全体的な発生率は比較的小さいと考えられる。 VAPと機械的換気期間の延長およびICU入室期間の延長との間に相関関係があるにもかかわらず、われわれが検討した研究では、被覆ETTを使用した患者と被覆していないETTを使用した患者との機械的換気期間またはICU入室期間のいずれにおいても、一貫して有意差がないことが示された [12, 23]。 我々は、VAPの予防を目的としたさらなる戦略を採用することが、人工呼吸の延長を最小限に抑え、ICU在室日数を短縮するために極めて重要であると主張する。 従来のICU研究では、「挿管時間」よりも効果的な指標として「無換気日数」に焦点が当てられてきた。 しかし、今回の解析に含まれた研究はすべて挿管時間とICU滞在期間に基づいて結果を報告しているため、今後のVAPに関する研究では “人工呼吸器なし日数 “をアウトカム指標として利用する方が有益かもしれない。
それにもかかわらず、金属被覆ETTの推進には、その安全性に関する議論が続いているため、注意が必要である。 AgNPsの研究では、家畜のウサギを28日間経口曝露した結果、これらのナノ粒子は基底層、マクロファージ、粘膜下層の結合組織で検出された。 さらに、様々なサイズのAgNPをラットに静脈内投与したところ、これらのナノ粒子の肝臓、肺、心臓、その他の臓器への再分布が見られ、全身への分布が強調されたことが研究で示唆されている[30]。 銀でコーティングされたETTの安全性は、Marin H. Kollef [13] とJordi Rello [25] によって報告されているが、残留銀イオンが体内に残留するかどうか、あるいはさらなる害が与えられるかどうかについては調査されていない。 銀でコーティングされたETTは2013年から市販されており、このコーティングは銀イオンを周囲環境に放出しないとメーカーが主張している。 それにもかかわらず、その安全性を立証する臨床研究はまだ不足している。 銀でコーティングしたETT以外にも、酸化亜鉛ナノ粒子（ZnO NP）［31］、セレンナノ粒子（SeNP）［32］、二酸化チタンナノ粒子（TiO2 NP）［33］でコーティングしたものがある。 しかし、VAPに対するこれらの金属被覆ETTの予防効果を検討した研究は現在のところ存在せず、その安全性についてはさらなる精査が必要である。
VAPを予防するための伝統的な方法には、口腔咽頭分泌物の肺吸引を予防すること、特別に設計された装置を用いて声門下分泌物を排出すること、胃残留量を測定すること、クロルヘキシジンを用いた定期的な口腔咽頭ケアを行うことなどが含まれる [34, 35]。 近年、重症患者におけるVAP予防のための吸入抗生物質の使用は、医療関係者から大きな注目を集めている。 ある質の高い研究によると、28日後にVAPが発症した患者は、吸入アミカシン群で62人（15％）、プラセボ群で95人（22％）であり、その結果、VAPまでの制限平均生存期間に1.5日（95％CI 0.6～2.5；P＝0.004）の差が認められた［36］。 しかし、患者ごとの適切な抗生物質の選択と最適な吸入期間については、かなりの不確実性が残っている。 さらに、呼吸回路内のネブライザーとフィルターの選択も非常に重要である。 我々の研究結果は、金属被覆ETTは非被覆ETTと比較してVAPの発生率を低下させることができることを示しているが［RR＝0.71、95％CI（0.54-0.95）、P＝0.02］、VAPの予防における吸入抗生物質と金属被覆ETTの有効性を比較した関連研究は現在のところ存在しないため、今後関連研究を実施できる可能性を示唆している。
この研究にはいくつかの限界がある。 我々のレビューで評価した研究は数が少なく、その多くはサンプルサイズが小さかったため、研究効果が小さい可能性がある。 さらに、組み入れと除外の基準がさまざまな研究で異なっており、このことが調査結果の異質性を高めている可能性がある。 最後に、気管内チューブの管理とは別に、VAP予防策のばらつきが、異なる研究施設間でのVAP発生率に影響している可能性がある。
Conclusion[結論]
被覆されていないETTと比較して、金属被覆ETTはVAPの発生率を減少させることができる。 しかし、機械的換気の期間やICUでの滞在期間を短縮することはなく、病院での死亡率を改善することもない。 金属被覆ETTを広く臨床応用するには、その安全性と経済性を慎重に検討する必要があり、安全性と有効性を確認するためのさらなる研究が必要である。
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