おはこんばんちはなら
さてさて、筆者は日本びいきなところがあるので、栄養指標としてはNRI-JHをとても重用しています(これは国産の栄養指標ツールだからですね)。
しかし、NRI-JHが作られた元々の理由はなんだったか?それはGNRIという栄養評価指標が作られたからでした。
なんでGNRIがあるのにNRI-JHを作る必要があったのかは上記の記事をご覧いただくとして、今回はこのGNRIについて、興味深い論文を見付けたのでご紹介したいと思います。
では早速行きましょう。栄養の世界へようこそ。
Abstract[要旨]
背景
このメタアナリシスは、血液透析を受けている患者における老年栄養リスク指数(GNRI)と長期転帰との関連に関する現在のエビデンスを統合することを目的とした。
方法
2023年11月まで、血液透析患者におけるGNRIと長期転帰との関連を調査した関連研究を電子データベースで検索した: 2023年11月まで、血液透析患者におけるGNRIと長期転帰との関連を調査した関連研究を電子データベースで系統的に検索した。 主要アウトカムはGNRI(すなわち、低いか高いか)と全死亡リスクとの関連、副次アウトカムはGNRIと心血管死亡リスクとの関連とした。
結果
55,864人の患者を含む30のコホート研究が対象となった。 GNRIが低いことは、全死亡の増加と有意に関連することがわかった(ハザード比[HR]:2.42、95%信頼区間[CI]:2.10-2.79、p<0.00001、I2=65%)。 GNRIが1単位増加するごとに死亡リスクが5%減少した(HR:0.95、95%CI:0.93-0.96、p<0.00001、I2=79%)。 この関連はアジア人(HR = 2.45, 95% CI: 2.08-2.88, p < 0.00001, I2 = 70%)および非アジア人のサブグループ(HR = 2.3, 95% CI: 1.72-3.06, p < 0.00001, I2 = 23%)で一貫していた。 患者年齢(係数:-0.002、p=0.896)、男性割合(係数:0.002、p=0.875)、糖尿病の割合(係数:-0.003、p=0.605)、追跡期間(係数:-0.003、p=0.431)のメタ回帰分析により、これらのモデレーター変数はGNRIと全死亡リスクとの関連に有意な影響を及ぼさないことが明らかになった。 心血管死亡リスクもGNRIが低いほど上昇した(HR、1.93;95%CI:1.51-2.45、p<0.00001;I2=2%)。 同様に、GNRI値と心血管死亡リスク(HR、0.94;95%CI:0.91-0.97;p<0.0001;I2=65%)との間に逆相関が観察された(単位増加あたり)。
Limitations
このメタ解析にはいくつかの限界があり、それを認識する必要がある。 第一に、対象となった研究はすべて観察研究であったため、GNRIと死亡転帰との因果関係を明らかにすることができなかった。 個々の研究の解析で調整を行ったにもかかわらず、交絡因子が残存している可能性がある。 第2に、主要アウトカムについて研究間で中程度からかなりの異質性があり、効果や集団にばらつきがあることが示された。 我々は、ランダム効果モデルを用いてメタ回帰を行うことにより、この問題に対処した;しかしながら、いくつかの異質性は、説明できない研究デザインの違いや患者因子によるものと思われた。 異質性の原因として考えられるのは、併存疾患や透析年数などの患者特性の違い、国による民族や医療制度の違い、GNRI高群・低群の分類に用いるカットオフ値が標準化されていないことなどである。 第3に、大半の研究はアジア諸国で行われ、欧米人を対象とした研究は比較的少ない。 世界の多様な民族集団に対するこれらの知見の一般化可能性を確認するためには、さらなる研究が必要であろう。 最後に、出版バイアスはメタアナリシスにおける懸念事項であるが、ファネルプロットの目視検査に基づく有意なバイアスの証拠は認められなかった。 しかしながら、サンプルサイズが小さい研究や無効所見のある研究は、過小評価されている可能性がある。 全体として、このメタアナリシスは、血液透析患者における予後マーカーとしてのGNRIの有用性を示す強力なエビデンスを提供するものであるが、限界は、慎重な解釈とさらなる質の高い縦断的研究の必要性を強調するものである。
解説
という訳で、今回はGNRIを用いた全死亡、及びCVD関連死亡の解析についてです。
従来、GNRIは欧州などの白人向けに作られたと思われていました。しかし、アジア圏を含む複数の地域を対象とした文献をメタアナライシスしたところ、そのスコアと死亡率には有意差を以て関連が認められた。というものです。
つまり、白人だけでなく、その他の人種についてもGNRIは適応できる。ということです。
GNRIの1ポイント単位の増加はHRは低いながらも、有意差を以て死亡率が改善することも判明しました。
このメタアナライシスの面白い所は、日本にはNRI-JHが存在しますが、これは感染症による死亡の予後を見るツールであるのに対して、GNRIはCVDによる死亡率の予後を見るところです。
この二つのツールを適切に使い分けることで、各種死亡率の軽減や全死亡を減らすことが長期的な視座に立てば可能ではないか?ということです。
各々のツールが予後推定ツールなため、大変興味深い結果となっています。
NRI-JHにはBMIもアルブミンもスコアに入っているので、GNRIのスコア改善はNRI-JHのスコア改善にも繋がるので一石二鳥ですね。
あとがき
はいっ。
という訳で、今回は元祖栄養指標ツールであるGeriatric Nutritional Risk Index : GNRIを活用したCVDと全死亡に対する予後を解析した、メタアナライシス文献をご紹介しました。
冒頭でも書きましたが、筆者はNRI-JHが個人的には好き【でした】。
しかし、今回の文献で、GNRIはCVD死亡を見るツールだというエビデンスが集積されました。
なので、こちらのスコアも強ち蔑ろには出来ないな~と思ったのが感想です。
どちらも毎月出してはいますが、これをどう活用すればいいか。これから模索していこうと思います。
という訳で、今回はここら辺で終わりにしたいともいます。
まったね~ノシ
翻訳全文
血液透析を受けている患者の長期転帰に対する老年栄養リスク指数の影響: 観察研究のメタ分析
Impact of the geriatric nutritional risk index on long-term outcomes in patients undergoing hemodialysis: a meta-analysis of observational studies
Kuo-Chuan Hung 1, Chia-Li Kao 2, Chih-Wei Hsu 3, Chia-Hung Yu 1, Chien-Ming Lin 1, Hsiao-Tien Chen 4, Ying-Jen Chang 1, Shu-Wei Liao 1, I-Wen Chen 5
Front Nutr (IF: 6.58; Q1). 2024 Mar 21:11:1346870. doi: 10.3389/fnut.2024.1346870.
PMID: 38577155 PMCID: PMC10991750 DOI: 10.3389/fnut.2024.1346870
Abstract[要旨]
背景
このメタアナリシスは、血液透析を受けている患者における老年栄養リスク指数(GNRI)と長期転帰との関連に関する現在のエビデンスを統合することを目的とした。
方法
2023年11月まで、血液透析患者におけるGNRIと長期転帰との関連を調査した関連研究を電子データベースで検索した: 2023年11月まで、血液透析患者におけるGNRIと長期転帰との関連を調査した関連研究を電子データベースで系統的に検索した。 主要アウトカムはGNRI(すなわち、低いか高いか)と全死亡リスクとの関連、副次アウトカムはGNRIと心血管死亡リスクとの関連とした。
結果
55,864人の患者を含む30のコホート研究が対象となった。 GNRIが低いことは、全死亡の増加と有意に関連することがわかった(ハザード比[HR]:2.42、95%信頼区間[CI]:2.10-2.79、p<0.00001、I2=65%)。 GNRIが1単位増加するごとに死亡リスクが5%減少した(HR:0.95、95%CI:0.93-0.96、p<0.00001、I2=79%)。 この関連はアジア人(HR = 2.45, 95% CI: 2.08-2.88, p < 0.00001, I2 = 70%)および非アジア人のサブグループ(HR = 2.3, 95% CI: 1.72-3.06, p < 0.00001, I2 = 23%)で一貫していた。 患者年齢(係数:-0.002、p=0.896)、男性割合(係数:0.002、p=0.875)、糖尿病の割合(係数:-0.003、p=0.605)、追跡期間(係数:-0.003、p=0.431)のメタ回帰分析により、これらのモデレーター変数はGNRIと全死亡リスクとの関連に有意な影響を及ぼさないことが明らかになった。 心血管死亡リスクもGNRIが低いほど上昇した(HR、1.93;95%CI:1.51-2.45、p<0.00001;I2=2%)。 同様に、GNRI値と心血管死亡リスク(HR、0.94;95%CI:0.91-0.97;p<0.0001;I2=65%)との間に逆相関が観察された(単位増加あたり)。
結論
GNRIは、血液透析を受ける患者を世界的に効果的に層別化するために使用できる簡単な栄養スクリーニングツールである。 GNRIに基づく栄養最適化が長期転帰を改善するかどうかを判定するには、さらなる研究が必要である。
Keywords: geriatric nutritional risk index, hemodialysis, overall mortality, meta-analysis, renal failure
Introduction[はじめに]
末期腎不全(ESRD)は世界的な公衆衛生問題であり、人口の高齢化や糖尿病(DM)、高血圧、慢性腎臓病の増加に伴い、世界中で有病率が増加している(1-4)。 世界で新たにESRDと診断される患者数は、人口100万人当たり平均144人である(5)。 しかし、ESRDの発症率は国によって大きく異なる。 中国では、血液透析を受ける患者数は、2025年には人口100万人当たり629.67人に増加すると推定されている(6)。 血液透析はESRD患者の腎代替療法の主流である(7)。 一般集団と比較して、血液透析を受けているESRD患者は、複数の合併症、QOLの低下、栄養不良、心血管イベントや早期死亡のリスクが劇的に増加している(8-10)。 透析を受けている高齢患者の初年度死亡率は30~54.5%と報告されている(11)。 蛋白-エネルギー消耗症(PEW)は、筋肉や脂肪組織量の減少を特徴とする多面的な代謝疾患であり、食欲や栄養状態の低下を伴うことが多い(12)。 これは血液透析を受けている患者の間でよくみられる問題であり、その有病率は定期的な透析治療を受けている患者で28~54%と幅がある(9, 13-15)。 現在のエビデンスでは、タンパク質エネルギー消耗または栄養不良は、この集団における罹患率および死亡率の潜在的予測因子であることが示唆されている(12, 16)。
Geriatric Nutritional Risk Index(GNRI)は、維持血液透析を受けている患者における栄養関連の合併症のリスクおよび栄養状態を評価するための簡易栄養スクリーニングツールとして開発された(17~20)。 このツールは、血清アルブミン値、体重、理想体重に基づいて算出される(18、21)。 2010年から2018年の間に発表された19のコホート研究の患者10,739人を対象とした以前のメタアナリシスでは、GNRIが血液透析患者の総死亡率および心血管イベントと有意に関連していることが明らかになった(22)。 しかし、このメタアナリシスの知見は、臨床転帰に関連する長期的なリスクを十分に表していない可能性がある。なぜなら、関連は、例えば、結果をオッズ比(OR)として表示するなど、ある時点において評価されたものであり、経時的な相互作用の潜在的な影響を考慮していないからである(22)。 血液透析患者におけるGNRIと長期死亡リスクとの関連を明らかにするためには、時間ごとの解析による追加的なエビデンスが必要である。 最近、維持血液透析患者におけるGNRIと長期死亡リスクとの関連を検討する研究の数が増加傾向にあり、既存の知見を更新する機会を提供している(23-33)。 このメタアナリシスは、現在のエビデンスを統合し、血液透析患者におけるGNRIと死亡リスクとの関連について定量的な推定を行うことを目的とした。
Materials and methods[方法]
研究プロトコルはPROSPEROに登録番号CRD42023483729で登録され、メタ解析はPRISMAガイドライン(34)に準拠して実施された。
2.1. データソースと検索戦略
関連文献の包括的レビューを行うため、MEDLINE、Embase、Cochrane Library、Google Scholarなどの複数の電子データベースを厳密に検索し、血液透析患者におけるGNRIと長期死亡リスクとの関連を調査した観察研究を特定した。 検索期間は、これらのデータベースの開設から2023年11月17日までとした。 検索戦略には、「老年栄養リスク指数」、「死亡率」、および「血液透析」に関連する用語の組み合わせを用い、言語制限は課さなかった。 電子データベースに加え、対象研究または関連総説の参考文献リストを調査し、関連する追加出版物を探した。 表1に、データベースの一つ(すなわちMEDLINE)の詳細な検索戦略の要約を示す。
2.2. 研究選択プロセス
関連する研究を系統的なアプローチで選択するために、2段階のスクリーニングプロセスを用いた。 まず、2人の独立したレビュアーが、検索された記録のタイトルと抄録をスクリーニングし、適格性を評価した。 次に、選択された記録の全文評価を行い、最終的に研究に含めるかどうかを決定した。 レビュアー間の不一致や意見の相違は、第3のレビュアーに相談することによって速やかに対処され、それによって統一性が確保され、バイアスの可能性が最小限に抑えられた。 研究の選択は、事前に定義されたプロトコールと特定の選択基準を遵守し、研究選択プロセスの透明性と再現性を確保した。
2.3. 包含基準と除外基準
(1)血液透析の年代を問わず維持血液透析療法を受けている成人患者を対象とした研究、(2)予後因子としてのGNRIを評価または報告した研究、(3)GNRIと全死亡リスクおよび心血管死亡リスクを含む時間依存性変数との関連を報告した研究、(4)コホート研究。 除外基準は以下の通りであった: (1)症例報告、総説、論説、関連するアウトカムデータを提供していない研究、(2)横断的研究(時間依存変数がないため除外)、(3)腹膜透析を受けている患者または急性腎障害に罹患している患者に焦点を当てた研究。
2.4. データ収集
研究の特徴、参加者の人口統計(年齢、男性比率など)、サンプルサイズ、血液透析期間、DM患者の割合、GNRIカットオフ値(低/高)、追跡期間、研究が実施された国、死亡転帰など、関連するデータを標準化された書式を用いて2人のチームメンバーが独立して抽出した。 死亡転帰については、時間に依存する変数(すなわち、HR)のみを収集した。 情報が欠落している場合は、論文の著者に連絡し、必要な詳細を求めた。
2.5. 転帰と定義
主要転帰は全死亡で、あらゆる原因による死亡と定義され、副次的転帰は心血管死であった。 低GNRIは個々の研究で定義された主要な曝露変数であった。 研究集団の地理的位置(すなわち、アジア人と非アジア人)が主要転帰に及ぼす影響を調べるためにサブグループ解析を行った。
2.6. 対象研究の質評価
対象研究の質は、Newcastle-Ottawa Scaleを用いて評価した。Newcastle-Ottawa Scaleは、選択、比較可能性、関心のある結果という3つの主要な要素から構成されている。 各カテゴリーにおいて星印が付けられ、星印が多いほど質が高いことを示す。 各研究には最大9つの星が与えられ、6つ以上の星を受けた研究は質が高いとみなされた。 この閾値は、バイアスのリスクが低く、方法論的アプローチがしっかりしている研究を区別するために設定された。 意見の相違は、コンセンサスまたは第3の査読者との協議によって解決された。
2.7. 統計解析
Comprehensive Meta-Analysis software(Version 4, Biostat, Englewood, NJ)を用いて統計解析を行った。 組み入れられた研究間の臨床的および方法論的異質性が予想されるため、ランダム効果モデルを用いた。 研究間の異質性は、I2統計量を用いて定量化した。I2統計量は、偶然ではなく異質性によって引き起こされた研究間の全変動の割合を表す。 I2値が50%を超える場合は、研究間にかなりの異質性があることを示した。 感度分析を実施し、各研究が複合効果量に及ぼす影響を評価した。 さらに、10以上の研究で報告された結果について、出版バイアスを評価するために漏斗図を作成した。 メタ回帰分析を行い、異質性の潜在的な原因を探り、モデレーター変数が効果量に及ぼす影響を評価した。 変数には、年齢、男性の割合、DM患者の割合、追跡期間が含まれた。 これらの変数は、臨床的関連性とGNRIと長期死亡率との関連に影響を及ぼす可能性に基づいて選択された。 プール推定値およびメタ回帰係数の統計的有意性はp<0.05とした。
Result[結果]
3.1. 研究の選択と特徴
メタ分析のための研究の選択過程を図1に示す。 PubMed、Embase、Cochrane Library、Google Scholarなどのデータベース検索で、最初に403件の記録が得られた。 タイトルと抄録から80件の重複と362件の記録を削除した後、フルテキストレビューのために41件の記録が検索された。 これらすべての適格性が評価され、総説や研究対象とは無関係などの理由で様々な報告が除外された。 最終的に30件の研究が適切と判断され、メタ解析に組み入れられた(23-33, 35-53)。
表2は、2010年から2023年の間に発表された、血液透析患者におけるGNRIと死亡率との関連を検討した30の研究のデータを示している。 これらの研究は、トルコ、日本、韓国、中国、台湾、イスラエル、イタリア、オランダ、イラン、ブラジルなど世界各国で実施された。 患者の平均年齢または中央値は49〜72歳で、男性の割合は42.5〜69.4%であった。 サンプルサイズは研究によって大きく異なり、最小75例、最大34,933例で、合計55,864例であった。 血液透析期間は、26の研究で6.4〜110.4ヵ月であったが、4つの研究では関連する情報が得られなかった。 併存疾患としてDMを有する患者の割合は15〜61.5%であった。 平均GNRIスコアは91.2〜109.2であった。 死亡率解析の追跡期間は12~120ヵ月であった。 解析で評価された30件の研究は、いずれもNewcastle-Ottawa Scaleで7点以上を獲得しており、バイアスのリスクが低く、質が高いと考えられた。
3.2. 結果
3.2.1. 30件の研究のうち、25件がカテゴリー別のGNRIデータ(低GNRI群と高GNRI群)を提供しており、主要なメタ解析にプールすることができた。 他の5つの研究は、連続的なGNRIデータのみを提供し、カテゴリー別カットオフ値を持たなかった。 GNRIを連続変数として扱った場合の死亡リスクに対するGNRIの影響を検討するため、これらの5つの研究は除外しなかった。
25の研究についてのメタアナリシスでは、GNRIの低値と長期死亡リスクの上昇との間に有意な関連が認められ、複合HRは2.42(95%CI、2.10-2.79、p<0.00001)であり、死亡リスクが2倍以上高いことが示された(図2)(23-33, 35, 36, 38-42, 45, 46, 48, 50-53)。 感度解析の結果、中程度から高い異質性(I2 = 65%)にもかかわらず、この関連は複数の研究にわたって明らかであり、この患者集団の予後指標としてのGNRIの価値が強化された。 追加解析により、GNRIが1単位増加するごとに、対応する全死亡リスクの減少(HR:0.95、95%CI:0.93-0.96、p<0.00001、I2=79%)が認められ、逆相関が示唆された(図3)(23-25、27、28、32、35-37、43、44、47、49、52、53)。 漏斗図は、複合効果推定値を中心に研究がほぼ対称的に広がっていることを示しており、出版バイアスが最小であることを示唆している(図4)(23-33, 35, 36, 38-42, 45, 46, 48, 50-53)。
サブグループ解析により、非アジア人集団(図5)において、GNRIの低値と総死亡リスクの増加(HR = 2.3、95%CI:1.72-3.06、p < 0.00001、I2 = 23%)との間に有意な関連があることが明らかになった(23-33、35、36、38-42、45、46、48、50-53)。 アジアの研究においても、この関連は有意であり、若干強かった(HR = 2.45、95% CI: 2.08-2.88、p < 0.00001)ものの、かなりの異質性(I2 = 70%)が認められた(図5)(23-33、35、36、38-42、45、46、48、50-53)。 この所見は、GNRIが異なる民族集団間で一貫した死亡率の予測因子であることを示唆している。
患者年齢(係数:-0.002、p=0.896)(図6)(23-33、35、36、38-42、45、46、48、50-53)、男性割合(係数:0.002、p=0.875)(図7)(23-33、35、36、38-42、45、46、48、50-53)、DM患者の割合(係数:-0.003、p=0.605)(図8)(23-33、35、36、38-42、45、46、48、50-53)、追跡期間(係数:-0.003;p=0.431)(図9)(23-33、35、36、38-42、45、46、48、50-53)から、これらのモデレーター変数はGNRIと死亡転帰との関連に有意な影響を及ぼさないことが明らかになった。
3.2.2. 副次的アウトカム
血液透析患者における心血管系死亡率に関するメタアナリシスでは、GNRIスコアの低下と心血管系死亡リスクの増加との間に有意な関連が認められ、複合HRは1.93(95%CI、1.51-2.45、p<0.00001、I2=2%)であった(図10)(25-27、35、41、51、53)。 感度分析でも、leave-one-out法で一貫した所見が得られた。 同様に、GNRI値と心血管系死亡リスク(HR:0.94、95%CI:0.91-0.97、p<0.0001、I2=65%)(単位増加あたり)との間に逆相関が観察された(図11)(25、27、35、37、44、53)。
Discussion[議論]
GNRIの予後的価値を評価することにより、栄養介入の実施を最適化し、高リスクの血液透析集団における標的ケアのためのリスク層別化を改善するための証拠に基づいた実践が容易になる。 合計55,864人の患者を含む30件の研究のメタアナリシスにおいて、GNRIの低下と総死亡リスクの増加との間に顕著な相関が観察された(HR:2.42)。 さらに、GNRIが増加するごとに全死亡リスクが低下することが明らかになった(HR:0.95)。 ファネルプロットは無視できる出版バイアスを示した。 サブグループ解析により、GNRIは多様な民族集団にわたって一貫して全死亡リスクを予測することが明らかになった。 さらに、メタ回帰分析により、患者の年齢、男性の割合、DM患者の割合、追跡期間などの変数は、GNRIと総死亡リスクとの関連に有意な影響を及ぼさないことが明らかになった。 血液透析患者における心血管死亡率との関連では、GNRIスコアが低いほどリスクが高くなる(HR:1.93)という有意な関連が観察された。 同様に、GNRIが増加するごとに心血管死亡リスクが低下することがわかった(HR:0.94)。
この知見は、GNRIスコアの低下と総死亡リスクの増加との間に有意な関連があることを示している。 栄養状態に基づいて死亡リスクが高い患者を同定するための単純かつ客観的なツールを有することは、以下の理由により臨床的に大きな価値がある。 第一に、血液透析患者に対する早期の栄養介入は転帰を改善する可能性がある (54, 55)。 スクリーニングツールとしてのGNRIの使用は、これらの高リスク患者を効果的に同定し、予防戦略の実施を可能にする。 第2に、GNRIと総死亡リスクとの関連は、予想される健康転帰について患者との話し合いをより良い情報に基づいたものにすることに寄与する。 しかしながら、分析した研究は観察研究であった;したがって、栄養状態の改善が死亡率に及ぼす影響について因果関係のある結論を引き出すことはできない。 しかしながら、母集団の違いにもかかわらず関連性が一貫していることは、所見の信頼性を裏付けている。 全体として、このメタアナリシスは、GNRIが死亡リスクの高い患者を同定するために世界中の血液透析患者のケアに組み込むことができる実用的な栄養評価ツールになりうるという確固たる証拠を提供している。 GNRIスコアによって誘導される栄養支持が患者中心の転帰に及ぼす効果を明らかにするための追加研究が正当化される。
このメタアナリシスの重要な長所は、血液透析を受けている患者のみのデータが含まれていることである。 腹膜透析など他の透析を受けている患者は除外された。 異なる透析方法のデータを組み合わせることは、死亡率に影響を及ぼす可能性があり(56)、特定の集団に対する知見の一般化可能性を制限する可能性がある。 今回のメタアナリシスでは、特に血液透析を受けている患者に焦点を当てることで、共通の特徴を有する明確な患者群におけるGNRIと死亡率との関連を評価することができた。 10,739人の患者を含む19の研究を対象とした以前のメタ解析(22)と比較して、本解析ではエビデンスを大幅に拡大し、累積55,864人の患者を含む30の研究を対象とした。 サンプル数の増加により、統計的な頑健性と結果の信頼性が高まった。 さらに、前回の解析では2018年までに発表された研究が含まれていたが(22)、本解析では2010年から2023年までという、より現代的な期間内に発表された研究を取り入れたことで、過去10年間に収集されたデータから得られた知見が得られた。 分析的には、以前使用されたシングルポイントOR(22)とは対照的に、患者の健康状態の縦断的傾向をより示すHRのような時間対事象データを使用することで、我々のメタ分析は進歩した。 最後に、メタ回帰やサブグループ解析を含む徹底的な方法論によって、われわれの研究結果の頑健性が強化された。
他の臨床的予測因子と比較して、GNRIはより強力な予後因子として機能する可能性がある。 28件の研究を対象とした以前のメタアナリシスでは、高齢透析患者では、年齢や合併症といった従来の要因に加えて、機能低下や認知機能低下、転倒といった老年期の障害が死亡リスクの上昇と関連していることが明らかにされた(OR:1.14-1.45)(57)。 9つのコホート研究のレビューでは、低い握力は透析患者の死亡リスクの増加と有意に関連していることが示された(リスク比[RR]:1.88)(58)。 さらに、190,163人の患者を対象とした8つの観察研究のメタアナリシスでは、透析患者において、低い肥満度と高い死亡リスク(RR:1.22)との間に逆説的な関連があることが明らかになった(59)。 38の研究を対象とした別のメタアナリシスでは、血清アルブミンが透析患者の死亡率と強い逆相関があることが強調されている(HR:0.7038)(60)。 GNRIの低値は、2.42の複合HRが示すように、総死亡リスクの上昇と関連するという我々の所見は、臨床場面におけるこの予測因子の有用性を強調するものである。
総死亡率の予測におけるGNRIの有効性は、集団によって異なる可能性がある。 一般集団については、17,097人が参加した26の観察研究の以前のメタアナリシスにより、GNRIの低値と全死亡(HR:1.32)および心血管系死亡(HR:2.10)の両方のリスク増加との間に有意な関連があることが明らかにされた(61)。 高齢の心不全患者については、7,659人の患者を対象とした9つの研究のメタアナリシスにより、GNRIが高い場合と比較して低い方が全死亡を予測することが明らかになった(HR:1.56)(62)。 さらに、低GNRI値は頭頸部がん、消化管がん、肺がん患者における全死亡リスクの増加と関連しており、HRは2.39 2.84であった(63-65)。 われわれの所見と先行研究を考慮すると、血液透析を受けている患者やがんに罹患している患者の予後予測ツールとしてGNRIを使用することは、他の臨床状況よりも有益であると思われる。
われわれのメタアナリシスでは主にアジア諸国からの研究に焦点が当てられているにもかかわらず、長期転帰を予測するための栄養指標の使用は、アジア以外の集団においても同様に実行可能で有効であるという証拠がある。 米国における101,616人の血液透析患者を調査した最近の研究では、予後栄養指数(PNI)の四分位値が高いほど、全死因死亡率が段階的に低下することが明らかになった(66)。 例えば、PNIの四分位が最も低い患者と比較して、四分位が最も高い患者は死亡率が64%低かった(66)。 さらに、PNIが高いほど、アルブミンやリンパ球数単独よりも死亡率がよく予測された(66)。 GNRIとPNIの重要な違いは、前者が血清アルブミン、体重、理想体重に依存しているのに対し、後者はアルブミンとリンパ球数を組み込んでいることである。 両者とも異なる処方を用いているが、最近の研究(66)およびわれわれのメタアナリシスにより、栄養指標が民族に関係なく血液透析患者の臨床転帰を予測するのに有効であることが実証されている。 PNIと比較して、GNRIは細胞数を除外しているため簡便であり、臨床現場において実用的で価値のあるツールである。
このメタ解析にはいくつかの限界があり、それを認識する必要がある。 第一に、対象となった研究はすべて観察研究であったため、GNRIと死亡転帰との因果関係を明らかにすることができなかった。 個々の研究の解析で調整を行ったにもかかわらず、交絡因子が残存している可能性がある。 第2に、主要アウトカムについて研究間で中程度からかなりの異質性があり、効果や集団にばらつきがあることが示された。 我々は、ランダム効果モデルを用いてメタ回帰を行うことにより、この問題に対処した;しかしながら、いくつかの異質性は、説明できない研究デザインの違いや患者因子によるものと思われた。 異質性の原因として考えられるのは、併存疾患や透析年数などの患者特性の違い、国による民族や医療制度の違い、GNRI高群・低群の分類に用いるカットオフ値が標準化されていないことなどである。 第3に、大半の研究はアジア諸国で行われ、欧米人を対象とした研究は比較的少ない。 世界の多様な民族集団に対するこれらの知見の一般化可能性を確認するためには、さらなる研究が必要であろう。 最後に、出版バイアスはメタアナリシスにおける懸念事項であるが、ファネルプロットの目視検査に基づく有意なバイアスの証拠は認められなかった。 しかしながら、サンプルサイズが小さい研究や無効所見のある研究は、過小評価されている可能性がある。 全体として、このメタアナリシスは、血液透析患者における予後マーカーとしてのGNRIの有用性を示す強力なエビデンスを提供するものであるが、限界は、慎重な解釈とさらなる質の高い縦断的研究の必要性を強調するものである。
5. Conclusion[結論]
55,864人の患者を含む30の研究のこのメタアナリシスにより、GNRIと全死亡および心血管系死亡との逆相関が明らかになり、患者の転帰の予測因子としてのGNRIの可能性が強調された。 民族間で一貫した所見が得られたこと、および年齢、性別、DM、および追跡期間がこの関連に影響を及ぼさなかったことから、予後予測ツールとしてのGNRIの信頼性が強調された。 これらの結果は、患者のケアにおける栄養評価の重要性を強調し、患者の生存率を高めるための栄養介入の指針としてGNRIを探求する今後の研究を提唱するものである。
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