おはこんばんにちは
今回はちょろっとサーフィン？していて見つけたネタをご紹介。
気管支喘息の管理ってCOPDとはまた違う難しさがあるようですね。僕ら臨床工学技士は、気管支喘息という疾患自体には馴染みは無いかもしれません。
ただ、急性増悪に対し、一時的にコントロールするために挿管という話は見聞きします。しかし、IPPVで管理はあれど、NPPVでの管理はあまり聞きません。では実際に気管支喘息急性増悪に対し、NPPVはどれほど有効なのか？というシステマティックレビューをご紹介しようと思います。
では行きましょう。NPPVの世界へようこそ。
Abstract：概要
背景
複数の臨床診療ガイドラインでは、急性喘息増悪時の非侵襲的換気（NIV）に関する推奨が、エビデンスが乏しいために欠落している。 しかし、これらのガイドラインのためのエビデンス統合は数年前に行われ、より最近のランダム化比較試験（RCT）や観察研究が発表されている。
目的
急性喘息増悪におけるNIVの効果をさらに明確にするために、以前のガイドラインのエビデンス統合を更新する。
方法
Medline、Embase、Cochrane Libraryの系統的検索を実施し、成人 、気管支喘息急性増悪においてNIV＋標準的内科療法を標準的内科療法単独と比較した研究を先験的 選択基準により選択し、関連データを抽出した。 効果を要約するために重み付け集計（メタ解析）を行い、GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation）アプローチを用いて評価した。
結果
8件のRCTと5件の観察研究が選択された。 NIVは、挿管率の減少（RCTs RR 0.46、CI 0.16-1.29、観察研究 RR 0.55、CI 0.45-0.68）、入院率（RR 0.57、CI 0.34-0.98）、副交感神経筋使用改善までの時間（平均差-1.13時間、CI -1.28–0.99）と関連していた。その他のアウトカムでは、NIVと標準的薬物療法の併用が有利であったが、呼吸困難、スパイロメトリー（spirometry）などは統計学的有意差には達しなかった。 死亡数が少なすぎて死亡率を確実に評価できなかった。 エビデンスの質は、すべてのアウトカムにおいて低いものから非常に低いものまであった。
結論
成人の気管支喘息急性増悪患者において、統計的に有意な結果はすべて、NIV＋標準的内科療法 、標準的内科療法単独よりも有利であった。 エビデンスの全体的な質は低いが、われわれの集計データは、NIV＋SMTにより挿管率が低下する可能性を示唆している。 挿管 、複数の観察試験で死亡率と相関することが示されているため、これが真の効果であれば、臨床的に重要であろう。これらの所見を踏まえると、気管支喘息急性増悪患者には、標準的な内科的治療に加えてNIVの試行が有益であろう。
Chat-GPT 4oの見解
臨床工学技士の視点から「急性喘息発作における非侵襲的人工呼吸（NIV: Non-Invasive Ventilation）」について、装置の運用やモニタリング、患者管理に重点を置いて説明します。
背景：非侵襲的人工呼吸（NIV）の意義
急性喘息発作は、呼吸不全を引き起こす可能性がある深刻な状態です。NIVは、侵襲的人工呼吸と比較して以下の利点があります：
- 侵襲性が低い：挿管を必要としないため、感染や肺損傷のリスクを低減。
- 患者の快適性が高い：気管挿管に伴う不快感を回避。
- 装置の迅速な導入：適切なデバイス選択で治療開始までの時間を短縮。
臨床工学技士は、この装置を安全かつ効果的に運用し、医療チームをサポートする役割を担います。
論文の内容とポイント
- NIVの有効性
- NIVは、急性喘息発作時の二酸化炭素貯留（高炭酸ガス血症）や酸素不足の改善に寄与。
- 適切な設定で、呼吸作業量を軽減し、患者の呼吸筋疲労を抑える効果が確認されています。
- 気管挿管の回避
- NIVの早期使用は、侵襲的人工呼吸の必要性を減らす可能性があります。
- 挿管を回避することで、気道関連の合併症リスクも軽減。
- 安全性と限界
- 適切なモニタリングと患者選択が不可欠。
- NIVが効果的でない場合（重篤な意識低下や分泌物が多い場合など）は、気管挿管を検討する必要があります。
臨床工学技士の役割
1. 機器の選定と設定
- デバイスの種類：患者に適したNIVデバイス（BiPAPやCPAP）を選択。
- 圧力設定：
- 吸気陽圧（IPAP）：換気サポートを補助。
- 呼気陽圧（EPAP）：気道を開存させ、酸素化を改善。
- 酸素供給：酸素濃度（FiO2）の適切な調整でSpO2を維持。
2. 患者モニタリング
- 呼吸パラメータの監視：
- 呼吸回数、酸素飽和度（SpO2）、呼気二酸化炭素濃度（EtCO2）。
- 患者の適応状況：
- マスク装着時のリーク（空気漏れ）を最小限に抑えつつ、患者の快適性を保つ。
- 緊急時対応：
- 患者状態が悪化した場合、迅速に医療チームへ連携。
3. 装置のメンテナンス
- 定期的な装置点検と清掃で、NIVデバイスの信頼性を確保。
- マスクやホースの適切な交換時期の管理。
具体的な注意点
- 適応外の患者：
- 過剰な気道分泌や重篤な意識低下がある場合、NIVは使用すべきではありません。
- その場合は、気管挿管が優先されます。
- 合併症リスクのモニタリング：
- バロトラウマ（過剰な気道内圧による肺損傷）。
- 皮膚損傷（マスクの長時間使用による圧迫）。
- 医療チームとの連携：
- 治療目標や患者状態の共有を密に行い、適切な設定変更や切り替えをサポート。
まとめ
急性喘息発作におけるNIVは、安全で効果的な治療方法として期待されています。しかし、適切な装置の運用とモニタリングが成功の鍵となります。臨床工学技士は、医師や看護師と連携し、患者にとって最善の治療環境を提供する重要な役割を果たします。
この分野でのさらなる研修や情報共有により、現場での対応力を高めていきましょう。
筆者の一言
さて、皆様いかがでしたでしょうか。
Chat-GPT 4oも、臨床工学技士の視点で解説するプロンプトを組みましたが、上記の様な回答が得られました。
今回の論文では、気管支喘息急性増悪に対して、現在の標準である標準的内科療法（SMT）とNIV＋SMTを比較し、死亡率・挿管率・有害事象について比較した研究になります。
この研究では、結果としてNIV＋SMTの方が、挿管率が低く、有意差はなくとも有害事象発生数も少ないという結果になりました。メタアナライシスにより、結果として有意差が出る結果となりました。ただ、Chat-GPT 4oに質問をして気付いた点として、挿管かNIVかを分けるプロトコルが説明されていない事。NIV＋SMTかSMT単独かを分ける部分がない事などが挙げられます。
すでに搬送された時点でNIV装着適応だということであれば話は別ですが。
また、気道内分泌物が多い等の患者に対してはNIVは難しい管理となります。そして、患者の協力が必須のNIVについて、果たして呼吸苦のある気管支喘息患者にどこまで協力が得られるのでしょうか。しかし、論文中では呼吸苦については、NIV使用群は早期に呼吸苦が改善することが確認されています。その効果判定には、スパイロメーターを用いているので間違いではないのでしょう。
メタアナライシスやシステマティックレビューの素晴らしい点は、論文中にもある通り、複数の論文を複合的に解析し、その有用性を露わにする点にあります。勿論、解析の結果、それは有害事象が上回ることもあるでしょう。
今回のこのシステマティックレビューが新しいエビデンスとしてガイドライン改訂が進むことを切に願うとして、今回は締めたいと思います。
ありがとうございました。
あとがき
はい！
というわけで、今回は従来の治療法とNIV、そして挿管率についてを解析したシステマティックレビューを解説させていただきました。
確かに、気管支喘息急性増悪を目の前にすれば、急いで挿管して楽にしてあげたいという気持ちが勝るのでしょう。しかし、そこをグッとこらえてNIVを装着するという選択は、患者の転帰を改善するのかもしれません。挿管すればなかなか抜管は難しくなりますしね。
そんなこんなを解析した論文です。
これまでこの分野についてはシステマティックレビューが存在しなかったのもあり、これを機にガイドライン改訂が少しでも進むことを楽しみにしております。
僕ら臨床工学技士の活躍の場も増えますしね。
いつも通り翻訳全文は下記に掲載しますので、興味のある方は御一読ください。
では今回もこの辺で。ばいちゃ～ノシ
翻訳全文
気管支喘息急性増悪における非侵襲的換気: 系統的レビュー
Non-Invasive Ventilation in Acute Asthma Exacerbations: A Systematic Review
Collin Homer-Bouthiette, MD1 and Kevin C. Wilson, MD1
概要
背景 複数の臨床診療ガイドラインでは、急性喘息増悪時の非侵襲的換気（NIV）に関する推奨が、エビデンスが乏しいために欠落している。 しかし、これらのガイドラインのためのエビデンス統合は数年前に行われ、より最近のランダム化比較試験（RCT）や観察研究が発表されている。
目的 急性喘息増悪におけるNIVの効果をさらに明確にするために、以前のガイドラインのエビデンス統合を更新する。
方法 Medline、Embase、Cochrane Libraryの系統的検索を実施し、成人 、気管支喘息急性増悪においてNIV＋標準的内科療法を標準的内科療法単独と比較した研究を先験的 選択基準により選択し、関連データを抽出した。 効果を要約するために重み付け集計（メタ解析）を行い、GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation）アプローチを用いて評価した。
結果 8件のRCTと5件の観察研究が選択された。 NIVは、挿管率の減少（RCTs RR 0.46、CI 0.16-1.29、観察研究 RR 0.55、CI 0.45-0.68）、入院率（RR 0.57、CI 0.34-0.98）、副交感神経筋使用改善までの時間（平均差-1.13時間、CI -1.28–0.99）と関連していた。その他のアウトカムでは、NIVと標準的薬物療法の併用が有利であったが、呼吸困難、スパイロメトリー（spirometry）などは統計学的有意差には達しなかった。 死亡数が少なすぎて死亡率を確実に評価できなかった。 エビデンスの質は、すべてのアウトカムにおいて低いものから非常に低いものまであった。
結論 成人の気管支喘息急性増悪患者において、統計的に有意な結果はすべて、NIV＋標準的内科療法 、標準的内科療法単独よりも有利であった。 エビデンスの全体的な質は低いが、われわれの集計データは、NIV＋SMTにより挿管率が低下する可能性を示唆している。 挿管 、複数の観察試験で死亡率と相関することが示されているため、これが真の効果であれば、臨床的に重要であろう。これらの所見を踏まえると、気管支喘息急性増悪患者には、標準的な内科的治療に加えてNIVの試行が有益であろう。
はじめに
米国では、 成人において年間3,000～4,000人の死亡を含む約800万人の気管支喘息増悪がみられる(1)。 2023 Global Initiative for Asthma (GINA) Report は、短時間作用型β アゴニストとコルチコステロイド以外の気管支喘息急性増悪を管理するための指針をほとんど示していない(2)。 2017年の欧州呼吸器学会（ERS）/米国胸部学会（ATS）の急性呼吸不全に対する非侵襲的換気（NIV）に関するガイドラインも、2007年の全米喘息教育予防プログラム（NAEPP）喘息ガイドラインも、エビデンスが乏しいため、気管支喘息急性増悪におけるNIVに関して特に推奨していない(3, 4)。 これらのガイドラインに情報を提供するために利用可能なデータは、小規模なランダム化比較試験（RCT）と大規模な観察研究であり、転帰と生理学的測定値の改善傾向を示していた。 我々のシステマティックレビューは、 以前のエビデンス統合を更新し、成人気管支喘息急性増悪に対するNIVの効果をさらに明確にした。
方法
本研究はPROSPEROに登録され（ID: CRD42023461192）、 「Cochrane Handbook for Systemic Reviews of Interventions」（5）のガイダンスに従って実施された。
研究課題
研究課題は、Population（集団）、Intervention（介入）、Comparator（比較対象）、および Outcomes（PICO）の形式を用いて作成した； 「急性喘息増悪でICUに入室した患者において、 、NIVを使用しない場合と比較して、挿管率、在院日数、ICU在室日数、 体外膜酸素療法（ECMO）の使用、呼吸器死亡率、 全死亡率に対するNIVの効果は何か？”
検索戦略
3つのデータベースで系統的な文献検索を行った： 2023年9月15日にMedline（ PubMedを使用）、Excerpta Medica Database（Embase）、Cochrane Libraryの3つのデータベースで検索を行い、2024年5月3日に検索の際、医学図書館員は使用しなかった。上級著者は系統的文献検索の方法について経験がある。 検索戦略の目標は、直接的および間接的なエビデンス、ならびに ランダム化試験および観察エビデンスを捉えるのに十分な感度を持つことであった： ((喘息*[タイトル/抄録]) AND ((急性) OR (exacer*))) AND ((((陽圧) AND (気道) AND (圧))) OR ((非侵襲的) AND (換気)) OR (((NIV) OR (BiPAP)) OR (BPAP)). OR（CPAP））。 検索結果は、Boston University’s Alumni Medical Libraryで利用できる文献管理ソフトRefWorksに、重複は削除された。
研究の選択：
研究の選択基準は 以下の通りである： 1）重症気管支喘息患者を登録し、2）NIV＋標準的内科療法（SMT）をSMT単独と比較し、3） 、挿管率、在院日数、ICU在院日数、体外式膜酸素療法（ECMO）の使用、呼吸器死亡率、 全死亡率のうち少なくとも1つを測定した。 呼吸困難とスパイロメトリーの値は、研究課題の設定とシステマティックレビューの登録後、アウトカムに追加されたが、多くの研究がこれらのアウトカムを報告していることが明らかになったため、どの研究も 、選択される前に追加された。
最初にタイトルと抄録をスクリーニングし、選択基準を満たす可能性のある研究を探した。 タイトルと抄録のスクリーニングに続いて全文レビューが行われた。 RCTと観察研究の両方が、研究選択基準を満たす場合に選択された。 抄録としてのみ報告された研究 5年以上前の研究は、当初は先験的 基準により除外された。しかし、 ジャーナルの要請により、この基準に基づいて除外された研究はその後組み入れられた。 タイトルと 抄録のスクリーニング、全文レビュー、研究の選択は、 の著者が二人で行った。 意見の相違を調停するために第三者がいたが、その必要が生じることはなかった。
データ抽出：
データは1人のレビュアー（CHB）が選択した研究から抽出し、このシステマティックレビューのために作成したExcel スプレッドシートに記入した。 抽出されたデータには、研究 場所、デザイン、規模、ベースライン特性、NIVの種類、標準療法、およびアウトカムが含まれた。 アウトカムには、死亡率、挿管率、入院率、入院期間、ICU 滞在期間、呼吸困難の指標（研究で定義された副筋の使用および呼吸困難スコアの改善）、およびスパイロメトリーの指標（研究で定義されたForced ExpiratoryVectorの改善率）が含まれた。
およびスパイロメトリー測定値（1秒間の強制呼気量[FEV1]およびピーク呼気流量[PEFR]の改善率）であった。 2人目のレビュアー （KCW）が独立してアウトカムデータを抽出した。 その後、アウトカムデータを比較し、
正確さを比較し、不一致はディスカッションによって判定された。
データの統合：
重み付け集計（メタ解析）は、Cochrane Collaborationの Review Manager Webを用いて行った。 2値データはリスク比（RR）として95％ 信頼区間（CI）とともに報告し、連続データは平均差として 連続変数のCIとともに報告した。 すべての解析にランダム効果モデルを使用した。 2件の研究（6、7）には2つのNIV群があり、データ解析のために1つのNIV群に統合した。 これらの研究では、スパイロメトリーの結果もグラフでのみ報告している。 したがって、データは図から視覚的に推定した。異なる測定単位を用いて同じ転帰を報告している研究では、 集計のためにデータを同様の単位に数学的に変換した。 一部の研究では、特定の連続アウトカムについて、標準偏差や信頼区間のない平均値のみを報告している。 これらのアウトカムについては、Cochrane RevMan Calculatorを使用して平均差からの標準偏差とp値を推定し、メタ解析に含めた。 イベントを伴わないアウトカムを報告した研究は、透明性を高めるためにForest plot で示した。これらの研究は、絶対効果の集計には寄与したが、相対効果の集計には寄与しなかった 。 異質性に対処するために、Forest plotの目視検査、I2統計量、異質性のp値 をすべて考慮した。しかし、I2統計量 を優先した。これは、観察された分散のうち、スプリアス（偽）ではなく、むしろ本当（真）である割合の直感的な尺度だからである。 Restricted Maximum Likelihood (REML) アプローチを用いたランダム効果モデルがすべてのメタアナリシスに用いられた。 異質性が増加したアウトカム（I2 > 50％）については、入力データを確認し、サブグループアプローチを用いて、NIVの方法、重症度、呼吸不全のタイプにおける研究間の差が異質性の原因であるかどうかを検討した。 しかし、異質性の原因を特定することはできなかった。 我々はまた、探索的アプローチを採用した：1）どの研究が異質性の原因となっているかを特定するために、メタ解析から1つずつ研究を削除した（すなわち、感度分析）、2）原因となっている研究を他の研究と比較し、異なる結果に寄与している可能性のある特徴を探した。 結果が異なる理由から、サブグループが作成された。 すべてのケースにおいて、 結果が異なる理由が特定されなかったため、外れ研究は除外された。 外れた研究は、その信頼区間が要約推定値の信頼区間と重ならない研究と定義した（5）。
エビデンスの質：
エビデンスの質（すなわち推定効果の信頼度）は、GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation）アプローチ（8）を用いて各結果について評価した。 RCTはベースラインとして質の高いエビデンスを想定して開始し、バイアスのリスク（すなわち、内的妥当性が低い）、矛盾（すなわち、異質性が50％を超える）、間接性（すなわち、外的妥当性が低い）、または不正確性（すなわち、イベントが少なく、CIが広い研究）がある場合は格下げした。 観察研究は、 エビデンスが低質であるというベースラインの仮定で開始され、バイアスのリスク、矛盾、間接性、不正確さについて同様に格下げされた。さらに、効果の大きさが大きい場合、用量反応 勾配がある場合、またはもっともらしい交絡が逆の効果をもたらす場合には、格上げされる可能性があった。 各結果のバイアスリスク判定は、その結果を報告した個々の研究のバイアスリスクに基づいて行われた。 RCTについてはCochrane Risk of Bias (RoB2)ツールを、観察研究についてはRisk of Bias in Non-randomized Studies of Interventions (ROBINS-I)ツールを用いて、各研究のバイアスのリスクを低い、若干の懸念あり、または高いと評価した。
結果
文献検索を完了し、重複を除去した結果、1267件の論文が同定された（図1）。 全論文はタイトル／抄録スクリーニングを受け、そのうち40件が 、全文レビューの対象となった。 8件のRCT（6、7、9～14）と5件の観察研究（15～19）が、先験的な研究選択基準を満たし、組み入れられた（表1）。 各アウトカムは 、エビデンスの質について評価した（表2）。
すべてのRCTが、NIV群（効果および患者の快適性に応じて漸増するバイレベル気道陽圧[PAP]＋SMT）と対照群（SMT単独）とを比較した。 RCTは小規模で、最も大規模なものは登録患者総数100人であった。 8件のRCTのうち6件は米国外実施された。 病院の環境は様々で、6つのRCTは救急部で実施され、2つのRCTはICUで実施された。 各試験で評価されたアウトカムは表 1に記載されている。
いくつかのアウトカムには試験中にイベントがなかったものも含まれている。さらに6件のRCTは、全文が掲載されずに5年以上前の抄録としてのみ報告されていたため選択されなかった（20－25）。これらの研究のうち、メタ解析による集計が可能な形でデータを報告しているものはなかった。5件の観察研究では、NIV＋SMTとSMT単独が比較された。これらの研究は、小規模なレトロスペクティブ単一施設コホートから大規模な多施設データベースコホートまで様々であった。 2件の研究は米国の病院から、2件の研究はオーストラリアから、最後の研究はチュニジアからデータを収集した。 4件の研究ではICUに入院した患者が登録され、1件では、救急部の患者が登録された。最も大規模な3つの観察研究（15、16、18）では、症例 、または比較群間の傾向マッチングが用いられた。 すべての観察研究は挿管率を報告し、3件は入院期間を報告し、2件は死亡率を報告したが、1件はイベントなしであった。
死亡率
4つのRCTで死亡率が評価されたが、いずれの群でも死亡例はなかった。3つの観察研究のうち2つも同様であった。死亡が報告された唯一の観察研究(16)は、各群12,725人の患者を対象とした傾向一致コホート研究であった。 NIV＋SMT群で216人、SMT単独群で389人が死亡した（1.7％対 3.1％、RR 0.56、CI 0.47-0.65）。 本試験の観察デザインは、バイアスのリスクが低く、矛盾、 間接性、不正確性がないと判断されたにもかかわらず、 推定効果の信頼性は低かった（表2）。
挿管率
5つのRCTで挿管率が評価されたが、2つの試験では挿管患者はゼロであった(10, 12)。試験を集計すると、挿管はSMT単独群よりもNIV＋SMT群の方が少なかったが、その差は統計学的に有意ではなかった(図2、3％対 7.1％、RR 0.46、CI 0.16-1.29)（9, 11, 14）。
5つの観察研究では挿管率が評価されているが、1つの研究では 、挿管された患者はゼロであった(18)。 これらの研究をメタアナリシスで集計すると、NIV + SMTを受けた患者の挿管率は、SMTのみを受けた患者よりも有意に低かった（図2、 22.5% 対 41.1%, RR 0.55, CI 0.45-0.68）(16,17,19,26)。圧倒的多数の患者が単一の研究に登録された(16)。
注目すべきは、RCTと観察研究で （それぞれRR 0.46と0.55）同様の点推定値が得られたことである。 このことは、観察研究では統計学的に有意な結果が得られたが、RCTではイベント数が多かったため（観察研究では8,262件の挿管に対し、 RCTでは15件の挿管）、有意な結果が得られなかったことを示唆している。
RCTから得られた推定効果の信頼性は、深刻なバイアスリスクと深刻な不正確さのため低い。 観察研究から得られた推定効果の信頼性も低い。 ほとんどの観察研究は小規模であり、バイアスリスクが懸念されたが、推定効果に最も多くの患者を提供した研究は、バイアスリスクのない大規模研究であったため、バイアスリスクによるダウングレードは不要と判断された（表 2）。
入院率
3件のRCTが救急部で実施され、NIV＋SMTに有利な入院率 （図3A、26.2％対51.5％、RR 0.57、CI 0.34-0.98）を報告している（9、10、12）。 入院率を報告した観察研究はない。RCTにはバイアスのリスクに対する懸念があり、不正確であったため、推定効果に対する信頼度は低い（集計後も 、NIV＋SMTを受けた患者は122人、SMTを単独で受けた患者は101人しかいなかった）。 (Table 2).
在院日数
在院日数は4件のRCTで報告されている(9-11, 14)。 RCTのメタアナリシス 、NIV + SMTは入院期間 （図3B、平均差-17.6時間、CI [-58.9]-24.6）を非統計的に有意に減少させることがわかった。
2件の観察研究も 、在院日数を報告し、NIV + SMTで在院日数の延長を示した（図3B、平均差56.5時間、CI 3.4-109.5）(17, 18)。 したがって、RCTの効果推定値はNIV + SMTに有利であったが、観察研究ではSMT単独に有利であった。 推定効果の信頼性はRCT、観察研究ともに非常に低い。 どちらのタイプの研究にも、重大なバイアスリスク、矛盾（RCTでは異質性I2=88％、 観察研究ではI2=60％）、不正確性（最大のRCTでは67人の患者しか含まれていない）があった（表2）。 矛盾については、3つの大規模RCTがNIV＋SMTを支持したのに対し、最小のRCTはSMT単独を支持したことが注目される。
ICU在院日数については、2つのRCTで報告されている(9, 11)。 これらのRCTでは、NIV + SMT群でICU在室日数が非統計的に 有意に短縮したことが示された（図3C、平均 差-31時間、CI [-24.8]-2.3）。 2件の観察研究でも、ICU滞在期間が報告され、NIV + SMTによるICU滞在期間の非統計的に有意な延長が示された（図3C、平均差8.4時間、CI [-29.7] -46.5）(17, 18)。
RCTおよび観察研究ともに、 バイアスのリスクが深刻であったため、 推定効果の信頼性は非常に低い、 不整合（RCTでは異質性I2=95％、観察研究 ではI2=75％）、不正確性（RCTでは59例のみ、観察研究 ではNIV+SMT群40例、SMT単独 群9例のみ）。
呼吸困難
各研究における呼吸困難の指標には、副筋の使用が改善するまでの時間、呼吸困難スコアの変化、またはFEV1の50％以上の改善が含まれた。 2つのRCTでは、NIV + SMT群で副交筋使用改善までの時間が短かったことが報告されている（図4A、平均 差-1.13hrs、CI [-1.28] – [-0.99]）。
抄録(22)では、NIV群で3、6、7時間後に随伴筋の使用が、有意に改善したことが指摘されているが、そのデータは 、メタアナリシスによる集計が可能な形で報告されていない。 介入後の呼吸困難（スコアまたはFEV1の50％以上の改善）の改善を求めた3つのRCTでは、SMT単独で改善しなかった患者の方が多かったが、その差は統計学的に有意ではなかった（図4B、10.2％対29.4％、RR 1.48、CI 0.82-2.67）(9-11)。 呼吸困難は、3つの抄録（22、27、28）でNIV群で有意に改善したことが指摘されているが、メタアナリシスによる集計が可能な形でデータは報告されていない。 いずれの結果も観察研究によって報告されていない。
副筋使用改善までの時間の推定効果に対する信頼度は低い。重大なバイアスのリスクと不正確さのために格下げされたRCTがあった（対象となったのは143件のみ ）。 呼吸困難のアウトカムの改善の欠如については、矛盾（異質性I2=88%）および不正確さ （対象となった総患者数173人のみ）により格下げされたRCTがあったため、信頼性は低い。(Table 2).
スパイロメトリー
5つのRCTで、介入後のPEFRの変化率がNIV + SMTに有利であったと報告されている（図5A、平均差21.3％、CI 15-27.5）(7, 10, 12-14)。 この結果を報告した観察試験はなかった。 6件のRCTで、（図5B）後のFEV1の変化率が報告されており、NIV + SMTが有利であった（図5B、平均差15.45%、CI 11.52-19.38）(6,7,9-11,13)。2つの抄録（27、29）でPEFRがNIV群で有意に改善したことが指摘されているが、メタ解析による集計が可能な形でデータは報告されていない。別の抄録（25）では、NIV群で肺機能指数が改善したことが指摘されているが、定量的データや詳しい説明はない。この結果を報告した観察研究はなかった。
介入後のPEFRの変化率の推定値の信頼性は、 重大なバイアスのリスクと不正確さのために格下げされたRCTがあるため、低い（総患者数222人のみ ）。 介入後のFEV1の変化率の推定値の信頼性は、深刻なバイアスのリスク、不正確さ、および 不一致（異質性I2=80%）のために格下げされたRCTがあるため、非常に低い（表2）。 感度分析を行ったところ（図5C）、 、El Shinnawy et al(9)の除外により異質性が改善した（I2=0%）。 これは、 El ShinnawyがNIVの開始から24時間後にスパイロメトリーを繰り返したのに対し、他のすべてのRCTがNIVの開始から4時間またはそれ以内に スパイロメトリーを繰り返したためと考えられる。 El Shinnawyをメタ解析から除外した結果、平均差は14.6％、信頼区間は11.5-17.7となった。矛盾がなくなったことで、改訂推定効果の信頼度は非常に低いものから低いものになった。
考察
我々の系統的レビューは、急性呼吸不全におけるNIV使用に関する2017年 ERS/ATSガイドライン、特に 重症気管支喘息急性増悪のセクション（3）および2007年NAEPP喘息ガイドライン（4）に情報を提供するために実施されたエビデンス統合を更新するものである。 いずれのガイドラインも、データが少ないため、重症気管支喘息増悪時のNIVについて推奨していない。 更新されたエビデンスには、8件のRCTと5件の観察研究が含まれている。
RCTは、死亡率に対するNIVの効果を評価するには不十分であった。これは、登録患者数が少ないことと、ほとんどの試験が救急部で実施されたことによると思われる。 私たちは、SMT にNIVを追加すると死亡率が低下することを示唆する、RCTを模倣する最良の方法である、傾向一致の大規模観察試験 を同定した(16)。 しかし、この試験には、NIVが重症気管支喘息増悪患者における死亡率を減少させると明確に結論づける能力を損なう重要な限界である、未算入の交絡因子が含まれている可能性が高い。 我々のエビデンス統合では、 RCTと観察研究の両方で、NIV使用による挿管率の低下が実証されたが、統計的に有意であったのは後者のみであった。 挿管は複数の観察研究（16、18、 30-32）において死亡率と相関することが示されているため、挿管率が低下する可能性があり、これが真の効果であれば、臨床的に重要である可能性がある。われわれの系統的レビューでは、 救急部でNIVを使用した場合、入院率がより低くなること、またNIV使用により臨床的呼吸困難スコアおよび スパイロメトリー測定値がより迅速に改善することも明らかにした。 エビデンスの質から、これらの推定効果に対する信頼性は低い。 今回のシステマティックレビューの長所は、90人の患者を対象とした新しいRCTが1つ追加されたことである。
Greenらによって2017年に報告された以前のエビデンス群（33）に、我々の関心のあるアウトカムの大部分を報告する90人の患者を対象とした1つの新しいRCT（2番目に大きい）と5つの観察研究が追加されたことである。 観察研究は、RCTで報告されたイベントがなかった死亡率や、統計的有意性に達するには十分でなかった挿管などのアウトカムに関する情報を追加した。 観察研究は、ガイドライン（34）に反映されたエビデンスの統合ではこれまで考慮されていなかった逐次的なエビデンスを提供するものである。
我々の系統的レビューには多くの限界があった。 第一に、どのRCTも死亡率の効果を示すのに十分ではない 。 第二に、アウトカムの中には （すなわち、標準偏差や標準効果のような分散の尺度が報告されていない）不完全に報告されているものがあり、そのため、欠落データについて対応する著者に連絡を取る努力をしたが、返答がなかったため、計算する必要があった。 第3に、ほとんどの推定効果 （すなわち、エビデンスの質）に対する信頼度は、バイアスのリスク、矛盾、および/または 不正確さのため、低いか非常に低かった。 このことは、今後の研究によって推定効果が変化する可能性が高いこと、および重症の急性気管支喘息増悪時におけるNIVの効果をより適切に評価するためには、大規模で十分に実施されたRCTが必要であることを示している。 最後に、すべての研究が有害事象を報告しているわけではない。 しかし、有害事象が明確に報告された研究では、血行動態不安定、肺炎、急性腎障害などの有害事象は非常に少なかった。 報告された有害事象 、NIV群では対照群と比べて同程度の発生率であったか、NIV群の方が低かった 。 ほとんどの有害事象は挿管を必要とした患者に発生した。
結論
重症急性喘息増悪患者におけるNIVに関するこの系統的レビューでは、統計的に有意なアウトカムはすべて、NIV＋SMTがSMT単独よりも有利であった。 これには、 挿管率、入院率、呼吸困難、スパイロメトリー測定が含まれる。 重要なことは、挿管率の減少が真の効果であれば、挿管は複数の観察試験で死亡率と相関することが示されているため、臨床的に重要である可能性があることである。 しかし、 のエビデンスの質は低く、推定された効果の正確性に対する信頼性が低いことを示している。 これらの所見を総合すると、重症急性気管支喘息増悪患者は、SMTに加えて NIVの試験が有益である可能性がある。
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