さてさて、今回は参考文献シリーズ第３弾で最後になります。
参考文献を用いて執筆した記事は下記になります。
今回はカルシミメティクスの骨折に対する有用性について。
PTHや高カルシウム血症は骨折の温床です。ではその温床を抑えることで、骨折を予防・低減することは可能なのでしょか？今回はそれを題材にしてみたいと思います。
では行きましょう。カルシミメティクスの世界へようこそ。
Abstract
はじめに
透析を受けている患者は、一般の患者に比べて骨折のリスクが高い[1-3]。 透析を受けている患者における骨折は、入院および 死亡率と関連している[4]。 二次性副甲状腺機能亢進症（SHPT）は、 透析を受けている患者における特徴的な骨およびミネラルの障害であり、 観察研究で示されているように、骨折、 死亡率、心血管疾患のリスク増加と関連している[5-10]。 副甲状腺ホルモン（PTH）値を適切に管理することは、透析患者の予後を改善するために極めて重要である[11]。カルシミメティクスは、副甲状腺細胞表面のカルシウム感受性受容体（CaSR）の陽性アロステリックモジュレーターとして作用し、PTH分泌を抑制する [12]。 SHPTの治療には、シナカルセト、エテルカルセチド、エボカルセト、ウパカルセトの4種類のカルシミメティクスが使用されている。 いくつかの 臨床研究により、カルシミメティクスの使用は、血清PTH値が低下し、血液透析を受けている患者における心血管イベントおよび死亡率に有益な影響を及ぼすことが示されている [13] 。カルシミメティクスによるPTHの管理 、骨代謝も改善される可能性がある[14-16]。しかし、透析患者の骨折リスク の減少におけるカルシミメティクスの有効性 は、まだ決定的に決定されていない。 本研究は、既存のランダム化比較試験 （RCT）の系統的レビューおよび メタアナライシスを行い、SHPTを有する透析患者における骨折発生率に対するカルシミメティクスの有効性を明らかにすることを目的とした。
材料と方法
2023年12月9日まで、PubMed、 EmbaseおよびCochrane Libraryを用いて電子文献検索を行った。 検索語には、タイトルと本文の両方にカルシミメティクス およびRCTに関連するキーワードを含めた（表1）。 追加研究を見つけるために、同定されたすべての出版物の参考文献リストを手作業で検索した。 出版言語に制限はなかった。 最終分析前の調査で特定された追加の研究も妥当性について評価されました。 本研究は、Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses（PRISMA） ガイドラインを遵守した[17]。
試験の選択
カルシミメティクスとプラセボを比較した無作為化並行群間比較臨床試験を選択した。 対象集団は、透析治療開始後少なくとも1ヵ月間SHPTが持続した、 透析を受けている成人患者（18歳以上）とした。 この組み入れ基準が選択されたのは、透析初期は急激な体液変化や骨代謝の影響を受けやすく、骨折転帰に影響を及ぼす可能性があるためである。 さらに、SHPT症例に対して 透析開始直後にカルシミメティクスを使用することが多い。 少なくとも1件の骨折を転帰として報告した研究を選択した。 総説、 関連性のない研究デザイン、有効薬剤間の比較を評価したRCTは除外した。
データ抽出とエビデンスの質の評価
T.W.およびS.Y.の2人のレビュアーが独立して、以下のデータを抽出した：詳細な試験デザイン、発表年、 試験期間、カルシミメティクスの一般名および用量、 患者の特徴（年齢、性別、人種）、血清カルシウムレベル、血清リンレベル、血清intact-PTHレベル、 および骨折転帰。 両レビュアーは別々に、 バイアスのリスクを評価し、エビデンスの確実性を検討するためのツールであるCochrane risk-of-bias ツール、バージョン6.4、2023（https:// training. cochr ane. org/ handbook/ curre nt）を用いて、各試験の質を評価した。 著者間の意見の相違 は、議論または コンセンサスにより解決した。
アウトカム
興味ある転帰は、観察期間中の骨折の発生であった。
データの統合と分析
分析は、Review Manager （Cochrane Bespoke software, London, UK）を用いて行った。 the Cochrane Risk of Bias 2.0 (RoB 2.0)を用いて、バイアスリスク評価結果のサマリー表を作成し、研究全体における各結果のエビデンスの確実性を提示した。カルシミメティクスの使用とプラセボの比較について、95％信頼区間および効果量の統合推定値を、固定効果モデルとランダム効果モデルの両方を用いて算出した。 骨折転帰のエフェクトサイズは、リスク比（RR） 、95％CIとともに示した。人種、観察期間、透析管理の基準などの要因に関して、対象研究間に大きなばらつきがあることを考慮して、固定効果モデルではこのばらつきを適切に要約できない可能性があるため、選択された研究の効果サイズの統合推定値を計算するための主要な分析モデルとしてランダム効果モデルを選択しました。 解析は、逆分散法を用いて行った。 研究間の異質性は、I2 検定および統計学的尺度を用いて評価した。異質性の潜在的な原因を調査するために、PTH レベル（インタクト PTH の平均値または中央値が 600 pg/mL 未満および 600 pg/mL 以上でサブグループ分け）、試験期間（試験期間が 24 週間未満または 24 週間以上でサブグループ分け）、およびカルシウム模倣薬のカテゴリ（シナカルセト、エテルカルセチド、およびウパシカルセトでサブグループ分け）に基づいてサブグループ解析を実施しました。 出版バイアスを評価するためにファンネルプロットが使用されました。 統計的有意性はp< 0.05とした。
Qualitative assessment
各試験のエビデンスの強さを評価するためにGRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations）アプローチ（www.grade worki nggro up.org）を用いて、各研究のエビデンスの強さを評価し、ファネルプロットで出版バイアスを評価した。 最適情報量（OIS）は、UBC Department of Statisticsツール（http:// www. stat. ubc. ca/~rollin/ stats/ ssize/ b2.html）を用いて算出した。
患者と一般市民の参加
この研究では、患者や一般市民は参加していない。
結果
図1に示すように、文献検索により472件の論文が特定されました。その中から、SHPTを伴う透析患者の骨折発生率に対するカルシウム模倣薬の有効性を検討した7件のRCTを抽出しました。
論点
本論文の論点は、述べるまでも無いですが「カルシミメティクスの使用によりSHPTを有する透析患者の骨折リスクを減少させることは出来るのか？」という点になります。
透析患者では骨代謝異常が頻発し、特にSHPTに起因する高PTH状態が骨折のリスクを増加させるとされており、その管理は臨床的に非常に重要です。カルシミメティクスはPTH分泌を抑制する薬剤ですが、骨折リスクそのものの低下効果については、これまで明確なエビデンスが不足していました。
論点の解決
✅【論点に対する解決】
本研究は、**7件のRCT（合計6481例）**を統合解析したメタアナリシスにより、以下の主要な知見を得ました：
- 骨折リスクの有意な低下を確認：
- リスク比（RR）：0.50
- 95%信頼区間：0.29–0.88
- p = 0.02
- **治療必要数（NNT）：**47
- すなわち、47人にカルシミメティクスを使用すれば、1件の骨折を予防できる計算
- サブグループ解析（PTH濃度、薬剤種、観察期間）でも同様の傾向が見られた。
- GRADE法により、エビデンスの**確実性は「高」**と評価された。
つまり、カルシミメティクスはSHPTを有する透析患者において、骨折リスク低下に有効であるという結論に至っています。
✍️【所感】
- 透析患者における骨折は、予後やQOLに重大な影響を与えるため、今回のようにアウトカムとして「骨折」を採用した解析は臨床的意義が大きいと感じます。
- Vitamin D製剤のメタ解析では骨折リスク低下の効果が示されなかったのに対し、カルシミメティクスでは効果が確認された点は、治療方針の転換を促す可能性を秘めています。
- バイアスリスクやヘテロジニティ（I²=53%）がやや懸念されるものの、すべての研究で「介入群の方が骨折少ない」という一貫性があった点は評価に値します。
- 検出された骨折の多くが「新規発症」と考えられることから、治療介入の効果が直接的に現れている可能性も高い。
- 日本人の参加者比率は約5％と少ないため、民族的差異に対する今後の検証が望まれます。
筆者の感想
はい！というわけで、今回は各種カルシミメティクスの効果は如何に！！というメタアナライシスの解説記事です。
上記でも説明されていますが、これまでSHPT患者に対して、PTHは下げるが、はてPTHを下げることで、どのような直接的効果があるのか？についてはエビデンスが不足していました。
生理的機序を考えれば、骨吸収を抑制するという観点から、骨折の予防になるのではないか？と考えられます。しかし、直接のエビデンスがありませんでした。
そこで、今回は7件のRCTによるメタアナライシスから、骨折予防効果はどうなのか？という事を検証しています。
そしたらどうでしょうか。なんとプラセボと比較して骨折予防に有意差が付いたのです。しかも、NNT:47という数字は、47件に1件の骨折を予防するという事を意味します。
これは全透析患者数30万を抱える日本では、とても大きな意味を持つ数字と思われます。
高齢化が進む日本の透析医療では、骨折は喫緊の課題です。
その為、骨折予防による健康寿命の延伸は、日本の医療費の増大抑制の観点からは意味のあることではないでしょうか。
この結果から、ビスホスホネート系薬剤などの薬剤からの切り替えが進むことを筆者としては期待します。
あとがき
さ、今回はカルシミメティクスの骨折予防効果は如何に？？という視点のメタアナライシス論文をご紹介しました。
いやーここまで有意に骨折予防効果が付くとは驚きでした。元々の切っ掛けは、ビスホスホネート系薬剤とカルシミメティクスの骨折予防はどちらが優秀なのか？と思ったことです。
カルシミメティクス単体の骨折予防効果には、プラセボと比較してここまで有意差が付きましたが、HD患者でSHPTを持つ患者に対し、ビスホスホネート系薬剤はどこまでカルシミメティクスに追いつくことが出来るのか、頑張って文献を調べたいと思います。
では、翻訳全文は下記に置いておくので、ご興味のある方はお読みください。
では今回もこの辺で。まったね～ノシ
翻訳全文
二次性副甲状腺機能亢進症の透析患者における骨折に対するカルシミメティクスの有効性：無作為化試験のメタアナライシス
Effectiveness of calcimimetics on fractures in dialysis patients with secondary hyperparathyroidism: meta‑analysis of randomized trials
Takuya Wakamatsu ・ Suguru Yamamoto ・ Koji Matsuo・ Masatomo Taniguchi ・ Takayuki Hamano ・Masafumi Fukagawa・ Junichiro James Kazama
はじめに
透析を受けている患者は、一般の患者に比べて骨折のリスクが高い[1-3]。 透析を受けている患者における骨折は、入院および 死亡率と関連している[4]。 二次性副甲状腺機能亢進症（SHPT）は、 透析を受けている患者における特徴的な骨およびミネラルの障害であり、 観察研究で示されているように、骨折、 死亡率、心血管疾患のリスク増加と関連している[5-10]。 副甲状腺ホルモン（PTH）値を適切に管理することは、透析患者の予後を改善するために極めて重要である[11]。カルシミメティクスは、副甲状腺細胞表面のカルシウム感受性受容体（CaSR）の陽性アロステリックモジュレーターとして作用し、PTH分泌を抑制する [12]。 SHPTの治療には、シナカルセト、エテルカルセチド、エボカルセト、ウパカルセトの4種類のカルシミメティクスが使用されている。 いくつかの 臨床研究により、カルシミメティクスの使用は、血清PTH値が低下し、血液透析を受けている患者における心血管イベントおよび死亡率に有益な影響を及ぼすことが示されている [13] 。カルシミメティクスによるPTHの管理 、骨代謝も改善される可能性がある[14-16]。しかし、透析患者の骨折リスク の減少におけるカルシミメティクスの有効性 は、まだ決定的に決定されていない。 本研究は、既存のランダム化比較試験 （RCT）の系統的レビューおよび メタアナライシスを行い、SHPTを有する透析患者における骨折発生率に対するカルシミメティクスの有効性を明らかにすることを目的とした。
材料と方法
2023年12月9日まで、PubMed、 EmbaseおよびCochrane Libraryを用いて電子文献検索を行った。 検索語には、タイトルと本文の両方にカルシミメティクス およびRCTに関連するキーワードを含めた（表1）。 追加研究を見つけるために、同定されたすべての出版物の参考文献リストを手作業で検索した。 出版言語に制限はなかった。 最終分析前の調査で特定された追加の研究も妥当性について評価されました。 本研究は、Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses（PRISMA） ガイドラインを遵守した[17]。
試験の選択
カルシミメティクスとプラセボを比較した無作為化並行群間比較臨床試験を選択した。 対象集団は、透析治療開始後少なくとも1ヵ月間SHPTが持続した、 透析を受けている成人患者（18歳以上）とした。 この組み入れ基準が選択されたのは、透析初期は急激な体液変化や骨代謝の影響を受けやすく、骨折転帰に影響を及ぼす可能性があるためである。 さらに、SHPT症例に対して 透析開始直後にカルシミメティクスを使用することが多い。 少なくとも1件の骨折を転帰として報告した研究を選択した。 総説、 関連性のない研究デザイン、有効薬剤間の比較を評価したRCTは除外した。
データ抽出とエビデンスの質の評価
T.W.およびS.Y.の2人のレビュアーが独立して、以下のデータを抽出した：詳細な試験デザイン、発表年、 試験期間、カルシミメティクスの一般名および用量、 患者の特徴（年齢、性別、人種）、血清カルシウムレベル、血清リンレベル、血清intact-PTHレベル、 および骨折転帰。 両レビュアーは別々に、 バイアスのリスクを評価し、エビデンスの確実性を検討するためのツールであるCochrane risk-of-bias ツール、バージョン6.4、2023（https:// training. cochr ane. org/ handbook/ curre nt）を用いて、各試験の質を評価した。 著者間の意見の相違 は、議論または コンセンサスにより解決した。
アウトカム
興味ある転帰は、観察期間中の骨折の発生であった。
データの統合と分析
分析は、Review Manager （Cochrane Bespoke software, London, UK）を用いて行った。 the Cochrane Risk of Bias 2.0 (RoB 2.0)を用いて、バイアスリスク評価結果のサマリー表を作成し、研究全体における各結果のエビデンスの確実性を提示した。カルシミメティクスの使用とプラセボの比較について、95％信頼区間および効果量の統合推定値を、固定効果モデルとランダム効果モデルの両方を用いて算出した。 骨折転帰のエフェクトサイズは、リスク比（RR） 、95％CIとともに示した。人種、観察期間、透析管理の基準などの要因に関して、対象研究間に大きなばらつきがあることを考慮して、固定効果モデルではこのばらつきを適切に要約できない可能性があるため、選択された研究の効果サイズの統合推定値を計算するための主要な分析モデルとしてランダム効果モデルを選択しました。 解析は、逆分散法を用いて行った。 研究間の異質性は、I2 検定および統計学的尺度を用いて評価した。異質性の潜在的な原因を調査するために、PTH レベル（インタクト PTH の平均値または中央値が 600 pg/mL 未満および 600 pg/mL 以上でサブグループ分け）、試験期間（試験期間が 24 週間未満または 24 週間以上でサブグループ分け）、およびカルシウム模倣薬のカテゴリ（シナカルセト、エテルカルセチド、およびウパシカルセトでサブグループ分け）に基づいてサブグループ解析を実施しました。 出版バイアスを評価するためにファンネルプロットが使用されました。 統計的有意性はp< 0.05とした。
Qualitative assessment
各試験のエビデンスの強さを評価するためにGRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations）アプローチ（www.
grade worki nggro up.org）を用いて、各研究のエビデンスの強さを評価し、ファネルプロットで出版バイアスを評価した。 最適情報量（OIS）は、UBC Department of Statisticsツール（http:// www. stat. ubc. ca/~rollin/ stats/ ssize/ b2.html）を用いて算出した。
患者と一般市民の参加
この研究では、患者や一般市民は参加していない。
結果
図1に示すように、文献検索により472件の論文が特定されました。その中から、SHPTを伴う透析患者の骨折発生率に対するカルシウム模倣薬の有効性を検討した7件のRCTを抽出しました。
研究の特徴
7件のRCTをまとめると、参加者の総数は6481人であった 。 5件の多施設二重盲検プラセボ対照ランダム化試験 [18-22]と2件の 多施設非盲検プラセボ対照ランダム化試験 [23, 24]があった。 各試験の臨床的および方法論的特徴は、それぞれ表2および表3に要約されている。 6つの試験は血液透析患者のみに焦点を当てたものであり、 一方、1つの試験[20]は血液透析患者と腹膜透析患者の両方を対象としたものであった 。 すべての試験は、標準療法施行後のカルシミメティクスとプラセボまたは従来の治療法を比較するようにデザインされていた。 試験参加者の平均年齢は53.7～66.8歳であった。3件の日本人を対象とした研究が実施され [19, 22, 23]、参加者全体の4.9％を占めた。観察期間は3週間からおよそ4年まで様々であった。 血清PTH値によって示されるSHPTの重症度は、研究によって大きく異なっていた。 使用されたカルシウム模倣薬の種類には、3つの研究でシナカルセト[18、20、24]、2つの研究でエテルカルセチド[21、23]、2つの研究でウパシカルセト[19、22]が含まれていました。報告された骨折イベントの詳細は次のとおりです。BlockGAの研究では、特定の骨折部位の詳細な記述は提供されなかったが、 患者発生率における臨床的骨折の頻度については言及されていた[21]。 Cunningham J’の研究では、入院理由の調査による骨折イベントの検出が行われ、 定期的な骨折検出のための画像検査が行われたかどうかについては言及されていない。 対照群では、7例が下肢の骨折として報告され、13例がその他の骨折（肋骨と上肢）として報告された。一方、シナカルセト群では、11例が下肢の骨折として報告され、1例がその他の骨折として報告され、そのほとんどが新たに発症した骨折と考えられた[20]。 El-Shafey EMの研究では、下肢の骨折が7例報告されており、そのすべてが新たに発症した骨折と考えられた [24] 。 Itano Y”s studyでは、転倒後の偶発骨折1例が報告されている[23]。風間JJの研究ではプラセボ群で腰椎骨折が1例報告されているが、検出方法は明記されていない[19]。 Moe SM’の研究では、骨折検出を目的とした定期的な画像検査は実施されておらず、臨床的な骨折は偶発的なものとされている。 骨折数の内訳は、全部位622例（シナカルセト302例対プラセボ320例）、股関節骨折 97例（44例対53例）、椎体骨折51例（25例対 26例）、皮質骨主体の骨折321例（162例対159例）であった[18]。 Shigematsu T’の研究では、ウパシカルセト群で大腿骨の骨折が1例、プラセボ群で大腿骨頚部骨折と足部骨折が各1例、これらはすべて新たに発症した骨折と考えられた。 まとめると、Cunningham J, Moe SM, and Kazama JJ’の研究では、必ずしも新たに発症したとは判断できない骨折も含まれていたが、どの研究も、無症候性骨折を検出するために特別に実施された画像検査には言及していない。したがって、報告された骨折の大部分は偶発的な骨折であったと推定される。骨折のカウント方法の違いはメタアナライシスの結果にほとんど影響を与えないであろう。
Risk of bias
バイアスのリスクは図 2 に示されています。レビュー担当者は、1 件の研究 [20] で低リスク、4 件の研究 [18, 19, 21, 22] で中リスク、2 件の研究 [23, 24] で高リスクと評価しました。結果指標のエビデンスの確実性は中リスクと評価されました。7 件の研究のメタ分析では I2 値が 53% と高く、有意な異質性が示唆されましたが、7 件の研究すべてで介入群の骨折頻度が低かったため、この不一致は深刻ではないと評価しました。結果は「あらゆる骨折」と定義され、間接リスクは低いと考えられました。PTH レベルの平均または中央値、使用したカルシウム模倣薬の種類、投与量、投与方法、研究期間は、研究対象者間で異なりました。しかし、各報告はカルシウム模倣薬投与の有無に基づいて骨折の発生率を比較しているため、重大な間接性はないと判断した。合計で560件の骨折が観察された。サンプルサイズとイベント数は最適な情報サイズ（OIS = 2799）を満たしていることが確認された。したがって、不確実性はないと判断した。ファンネルプロットの結果は、不正確な効果指標の非対称な分布を示した（図3）。
骨折リスクに対するカルシミメティクスの効果
メタ分析では、カルシウム模倣薬による介入により、SHPT を伴う透析患者の骨折リスクが有意に減少したことが示されました (RR; 0.50、95% CI 0.29–0.88、p = 0.02) (図 4)。カルシウム模倣薬の治療必要数 (NNT) は 47 でした。PTH レベル、カルシウム模倣薬の種類、投与期間についてサブグループ分析が行われました (補足図 1)。これらのサブグループ分析では、カルシウム模倣薬が透析患者の骨折発生率を低下させる効果を示す同様の傾向が示されました。
証拠の確実性と質の評価
すべての共著者は、修正デルファイ法を使用して証拠レベルについて共同で議論し、評価しました。その結果、推奨、評価、開発、評価の等級付け（GRADE）アプローチ（www.gradeworkinggroup.org）に基づき、RCTのメタ分析とみなし、7つの報告書すべてでカルシウム模倣薬使用群の骨折が一貫して少ない傾向にあることを考慮して、次のレベルを割り当てることで合意に達しました。
議論
考察
このシステマティックレビューとメタアナリシスでは、カルシウム模倣薬がSHPTの透析患者の骨折リスクを低下させることを実証しました。PTHレベルが高い血液透析患者では、骨折リスクが増加する可能性があります[9, 10]。SHPTの治療オプションには、カルシウム模倣薬、ビタミンD、および副甲状腺摘出術（PTx）が含まれます。最近のRCTのメタアナリシスでは、天然および活性ビタミンDの投与は慢性腎臓病患者の骨折リスクに影響を与えなかったと報告されています[25]。また、透析アウトカムと実践パターン研究（DOPPS）データに基づく大規模観察研究では、活性ビタミンD製剤の使用によるPTH非依存性骨折リスクの抑制は実証されていません[26]。したがって、PTHレベルの上昇に対してビタミンDアナログの使用を提案する現在のKDIGOガイドラインは支持されており、骨折予防目的でのビタミンDアナログの使用を正当化する決定的な証拠はありません。 PTx後の骨折リスクを評価したRCTもありません。観察研究では、PTxは骨折、特に血液透析患者の股関節骨折の発生率の低下と関連していることが示されました[27]が、別の報告ではPTxと骨折の間に有意な関連は見つかりませんでした[28]。このメタアナリシスでは、カルシウム模倣薬がSHPTを伴う透析患者の骨折リスクを低下させることが示されました（図4）。組織学的所見は、シナカルセトの長期使用が血液透析患者の骨形成速度と骨代謝マーカーを改善することを示唆しています[29]。臨床研究では、エテルカルセチドが軸骨格の骨密度、海綿骨の質、および高い骨代謝回転を修正することが示されている[30]。動物モデルでも、エテルカルセチドが血清PTH値を低下させ、皮質骨多孔性、高い石灰化遅延時間、骨髄線維化、および骨強度の増強などの骨組織学的所見を改善したことが実証されています[31]。このように、カルシウム模倣薬による PTH 分泌の減少は骨代謝に影響を及ぼし、骨折リスクの減少に役割を果たします。一方、いくつかの基礎研究では、カルシウム模倣薬が骨に直接作用し、骨形成を促進する可能性が示唆されています。骨芽細胞に発現する CaSR は、PTH と協力して細胞保護の役割を果たします [32]。カルシウム模倣薬は、骨芽細胞の CaSR に作用して骨形成を直接刺激する可能性があり、この現象は直接同化作用として知られています [14]。臨床試験では、カルシウム模倣薬は PTH レベルを低下させるだけでなく、骨代謝マーカーにも影響を及ぼすことが示されている。たとえば、カルシウム模倣薬を使用した試験では、酒石酸抵抗性酸性ホスファターゼやプロコラーゲンタイプ 1-N 末端プロペプチドなどの骨吸収マーカーがいくつかの臨床試験で顕著に減少したのに対し、骨形成マーカーである骨アルカリホスファターゼは試験間で一貫性がありませんでした [15, 16]。これらの報告は、カルシウム模倣薬がPTHを介した骨代謝への直接的な相互作用を通じて、腎臓病によって引き起こされる異常な骨代謝を緩和し、結果としてSHPTを伴う透析患者の骨折リスクを低下させることを示唆している。本メタアナリシスでは、透析治療期間が1か月を超え、カルシウム模倣薬の介入期間が3週間を超える研究を対象とした。透析治療の初期段階では、体液中の電解質、ミネラル、尿毒症物質などの因子が劇的に変化する可能性があるため、透析開始1か月後の骨代謝の状態は不明であり、カルシウム模倣薬の骨への影響は慢性維持透析患者のものとは異なる可能性がある。しかし、臨床的にはSHPTの症例では透析開始後すぐにカルシウム模倣薬を使用することが多いため、本研究では1か月以上の透析を受けている個人に焦点を当てている。カルシウム模倣薬の使用が骨折の発生にどの程度影響するかは不明である。本研究では、最短3週間を含む幅広い介入期間のRCTをメタアナリシスに使用した。介入期間によるサブグループ解析では、24週間未満と24週間以上の間で骨折の発生率低下に対するカルシウム模倣薬の効果に同様の傾向が見られた（補足図1）。これらの知見は、カルシウム模倣薬の使用が、透析開始後間もなく、介入期間が短い場合でも、SHPTを伴う透析患者の骨折を予防することを示唆している可能性がある。カルシウム模倣薬の骨折抑制効果の格差は、年齢や性別の違いによって生じる可能性がある。RCTのメタアナリシスを通じて、カルシウム模倣薬の骨折抑制効果をうまく評価できたと断言する。しかし、患者の人口統計に基づくこれらの効果の潜在的な変動が認識されている。カルシミメティクスの影響の変動を評価するには、相当数の参加者を対象とした追加研究と国際比較が必要である。骨に対するカルシウム模倣薬の効果と患者特性との関係を検討した。このメタアナリシスにはいくつかの限界がある。研究間でPTH値とカルシウム模倣薬の投与量にばらつきが見られた。腎臓病の世界的なアウトカム改善（KDIGO）ガイドラインでは、正常上限値の約2～9倍のレベルを維持することを提案している[33]のに対し、日本透析医学会は血清中のインタクトPTH値の目標範囲を60～240 pg/mLと推奨している[34]。さらに、観察期間は研究間で異なっていた。2つの研究[19, 23]の介入期間は比較的短く、これらの期間に関する情報は、SHPTを伴う透析患者の骨折予防に対するカルシウム模倣薬の効果を示すには不十分である。ファンネルプロットは出版バイアスに関する懸念を引き起こしたが、ハーバード検定[35]を使用した評価は研究数が不十分なため実施できなかった。したがって、出版バイアスの有無の包括的な評価は適切に実施できなかった。これらの制限にもかかわらず、このメタ分析は、透析患者の骨の健康を考慮すると、SHPT に対するカルシウム模倣薬の有益な効果を示唆するものと確信しています。結論として、カルシウム模倣薬は SHPT を伴う透析患者の骨折リスクを軽減することを実証しました。
Supplementary Information
The online version contains supplementarymaterial available at https:// doi. org/ 10. 1007/ s00774- 024- 01500-y.
コメント