オンラインHDF　透析液流量,Qd/Qb 1.2,Green Dialysis 日本

おはこんばんちはなら！

読者の皆様お久しぶりです。

　ブログの更新が無かったこの1か月余りの間に、我々臨床工学技士にとっては大きな学会が2つありましたね。そう！

「日本臨床工学技士学会（以下、JACE）」と「日本透析医学会学術集会・総会（以下、JSDT）」です。

筆者もしっかり2つとも参加してきた。

~~楽しかった~~いやーとても勉強になりました！！！

　フォロワーの方々にもお会いすることが出来、とても有意義な数日を過ごすことが出来て良かったです。

　さて、JSDTに参加してきた筆者ですが、様々な発表がなされていた中で、少し気になる演題を聴講しましたので、その関連となる論文をご紹介します。

　タイトルにもある通り、今回はオンラインHDFのお話ですが、ちょっと毛色の変わった論文です。

　では行きましょう。OHDFの世界へようこそ！

HDFは環境に優しくない！は本当？
論文Summary
現場視点：ここがポイント！
我々臨床工学技士・看護師が明日からできること
よくある Q&A
6. まとめ − “1.2倍返し”が新・標準？
あとがき
論文翻訳全文

HDFは環境に優しくない！は本当？

　近年、高置換量オンラインHDF（HV-HDF）は生存率が向上するというデータが続々と発表されています。その中で特に注目されているのが”CONVINCE Study”と言われる、ヨーロッパを中心とした試験です。

　日本以外の透析事情というのは少し毛色が違いまして、本邦での透析modalityが前希釈OHDFなのに対し、ヨーロッパを中心とした海外では、後希釈OHDFが主流です。しかし、それでも「透析液を大量に使う＝SDGs に逆行？」という疑問が現場では根強くあるようなのです（SDGsが海外ではもう古いですが）。

　そこで、2024 年 Clinical Kidney Journal の Canaud ら が、効率 × 持続可能性 を同時評価した決定版が発表されました！

論文Summary

項目	内容
目的	HV-HDF と高フラックスHD (HF-HD) を「同じ水量」or「節水設定」で比較。
方法	①KoA×Qb×Qd を振ったシミュレーション ②欧州 21 か国 26,031 例の OCM-Kt/V 実測データ。
結果	– Qd/Qb 1.2 に下げても Kt/V 非劣性、β2-MG除去はむしろ優位。- 水使用量は ▲25 L/回（約 4 ㎥/年）。
結論	HV-HDF は「効率」と「Green」の両立が可能。その鍵は高 Qb ＆ Qd/Qb 1.2。

現場視点：ここがポイント！

Qd/Qb 1.2 でも Kt/V 1.7

AutoFlow® 搭載装置なら“勝手に節水運転”。※本邦には未導入の透析コンソールなんですよね～

　これ、後程説明しますが、本邦ではガイドライン上Kt/V-sp : 1.4~1.6を達成していればいいので、1.7というのは少し高めな設定です。この高効率が達成できるのも、海外での高血流HDならでわです。

中分子除去はむしろアップ

β2-MG BEC が HD を常に上回る＝アミロイド対策にも◎。

　ここも海外と本邦での違いが見て取れる解析なんですが、本邦での透析環境というのは、基本的にはハイパフォーマンスメンブレン（以下、HPM）です。なので、中分子領域の除去も容易なため、比較は容易ではないでしょう。

Filtration Fraction 25–35 % を守る

Qd を絞る代わりに置換量 ≥23 L/回を死守。※果たして本邦で23L/sessionが回せるか？

　これも上記同様で、HPMで治療に当たる本邦では、TMP>200 mmHgでAlb burst、つまりアルブミンの大量漏出を引き起こしてしまいます。その為、FF25～35％や後希釈でここまでの大量置換が実現できるかは不透明です。

省資源効果が“見える化”できる

年間で浴槽 50 杯分の水と CO₂ 約 50 kg を削減。

これは、どこまで節水を進めるかによると思いますが、大体このくらいですかね。

我々臨床工学技士・看護師が明日からできること

　今回のこの論文を、我々の日常臨床で実践する場合、どのように落とし込むのでしょうか？

　それをまとめた表が下記になります。

ステップ	アクション	チェック項目
① ベースライン把握	直近 1 か月分の Qb/Qd、置換量、Kt/V を抽出。	Excel or 機器ログ
② 試験運用	Qd/Qb を 1.4→1.2 に 2 段階で低減（各 2 週）。	FF <30 % TMP <2０0 mmHg
③ 効率評価	Kt/V (週 1)、β2-MG RR（月 1）をモニタ。	目安：Kt/V ≥1.4、RR ≥70 %
④ Green KPI	節水量・電力を月次グラフにして院内掲示。	モチベーション↑

よくある Q&A

　これまでの情報を実践する上で、疑問点はどのような点でしょうか。

　そして解決策はあるのでしょうか。

Q	A
Q. 置換量が 23 L に届かないときは？	FF を 30 % 以内で Qb ↑ or 治療時間 ↑。
Q. AutoFlow のない装置は？	手動でも Qd=1.2×Qb 目安で設定。ログから節水量を計算しよう。
Q. β2-MG を測れない施設は？	代替としてリン・カリウム前値＋ESA 用量のトレンドでチェック。

6. まとめ − “1.2倍返し”が新・標準？

HV-HDF は「水を食う治療」ではなく、「設定次第で最もエコな高効率治療」へ進化中。
高 Qb・Qd/Qb 1.2・置換 ≥23 L/回という“黄金のレシピ”を使い、明日から Green Dialysis を始めよう！

あとがき

　はい！読者の皆様お疲れ様でした！！

　というわけで、今回から少しばかり節水高効率な血液透析濾過の論文をご紹介したいと思います。
この分野の論文は、2024年頃から出始めたばかりですが、論文数はそれなりです（人類が同時多発的に”火”を扱い始めたみたいに）。

　その為、シリーズとしては少し長丁場になりますが、お付き合いいただければ幸いです。

　では恒例の論文翻訳全文はこの後ご紹介！ご興味のある方は御一読下さい。

　んじゃ今日もここら辺で。まったね～ノシ

論文翻訳全文

Clinical Kidney Journal , 2024, vol. 17, no. 6, sfae147 https:/doi.org/10.1093/ckj/sfae147
Advance Access Publication Date: 10 May 2024 CKJ Review

Does online high-volume hemodiafiltration offer greater efficiency and sustainability compared with high-flux hemodialysis? A detailed simulation analysis anchored in real-world data

オンライン大量血液濾過透析は、高流量血液透析と比較して、より高い効率性と持続性を提供するか？実データに基づく詳細なシミュレーション分析

Bernard Canaud , Alfred Gagel , Arne Peters , Andreas Maierhofer and Stefano Stuard

ABSTRACT

CONVINCE（高用量HDFと高流量HDの比較）試験報告書を含む最近の知見は、患者の転帰を改善する上で、高流量血液透析（HD）よりも高容量血液濾過（HDF）の方が優れていることを示唆している。患者の転帰は良好であるにもかかわらず、高容量血液濾過透析（HDF）は、水や透析液の消費量の増加や廃棄物の生成量の増加につながる可能性があるため、環境に悪影響を及ぼす可能性が懸念されている。この原稿では、大量HDFが環境に与える影響について、3つの重要な要素、すなわち、水処理の消費量、透析液の消費量、HDとHDFの溶質効率マーカーに焦点を当てて考察する。 QD/QB比を1.4や1.5よりも1.2に下げたり、自動限外濾過や置換制御を取り入れるなど、高血流（すなわち、350ml/分以上）を維持しながら、操作能力を調整してHDF処方を最適化することにより、HDFは、同じ透析液消費量で小分子および中分子尿毒症化合物に対してより高い透析量を提供し、同じ透析量では透析液消費量が減少することを実証した。この所見は、透析流量を減らして（430mL/min）高容量後希釈HDFを施行し、有効OCM Kt/Vを1.70とした患者26,031例の実データからも支持されている（ここで、”OCM “はオンラインクリアランス測定を意味し、”K “は有効透析クリアランスを表し、”V “は多周波バイオインピーダンスで測定した総体水分を表す）。さらに、血液抽出係数、透析液飽和係数、尿素（低分子量）とβ2-ミクログロブリン（中分子量）を用いた溶質クリアランスを用いたシミュレーションモデル計算では、一貫してHDに対する希釈後HDFの優位性が示されている。これは、QD/QB比1.2を反映して、透析流量が430mL/分まで大幅に減少しても同様である。後希釈HDFは高い限外濾過液流量（血液流量の最大35％）を発生させ、飽和限外濾過液を溶質濃度の低い透析廃液に送り、溶質クリアランスを向上させ、透析流量を減少させる道を開く。結論として、シミュレーションと実際のデータを組み合わせた我々の解析は、後希釈HDFが、従来のHDと比較して、より環境に優しい治療法である可能性を示唆している。さらに、透析液の使用を最小限に抑える自動化されたユーザーフレンドリーな機能は、効率を高めながら、この環境上の利点をさらに強化することができる。

Keywords: endstage kidney disease, green dialysis, renal replacement therapy, sustainable dialysis

WHAT DOES SUSTAINABILITY MEAN IN HEMODIALYSIS AND HEMODIAFILTRATION SETTING?

血液透析と血液濾過透析における持続可能性とは？

透析における持続可能性は、幅広いテーマです。焦点の一つは、環境への悪影響を最小限に抑え、資源を節約し、長期的な経済性を確保しながら、適切な腎代替療法を提供する能力である[1,2 ]。持続可能な血液透析とは、水、エネルギー、消耗品の効率的な使用、廃棄物の削減、治療プロセスに伴うCO2排出量の削減などである。持続可能な血液透析（HD）は、慢性腎臓病患者のニーズ、環境への影響、経済的負担のバランスを取ることを目的としています。資源を枯渇させたり、地球を傷つけたりすることなく、腎代替療法を将来の世代まで持続できるようにすることを目指しています。一般的に、透析による腎代替療法は環境に優しい治療法ではないことは広く知られています[3 -6 ]。一般的に、資源の消費量が多いほど、廃棄物の発生や処理にかかる費用も高くなります。したがって、「環境に優しい透析」とコスト削減は密接に関係している[6 ,7 ]。最近の知見では、透析患者の転帰を改善する上で、高容量血液透析濾過（HDF）が高フラックスHDよりも優れている傾向があることが確認されている [8 -11 ]。この結論は、CONVINCE（高用量HDFと高フラックスHDの比較）試験として知られる大規模な実用的無作為介入試験で示されたように、全死因死亡の相対リスクが23％有意に減少したことに基づくものである [12 ]。まだ議論の余地はあるが [13 -16 ]、これらの結果は、観察研究、介入研究のいずれにおいても、HDFと死亡率、特に心血管系の原因による死亡率の減少とを一貫して結びつけてきた先行研究の知見を補強するものである [8 ,9 ]。注目すべきは、この死亡率減少が、対流透析量の代用となる高い置換量の処方によって達成されたことである。この量は、後希釈HDFでは1回あたり最低23Lに設定されている [8 ,9 ,17 ,18 ]。しかし、患者の転帰は良好であるにもかかわらず、投与量に依存するため、水と透析液の消費量が増加し、廃棄物の発生量が増加する可能性があり、高容量HDFが環境に与える潜在的な悪影響について懸念が提起されている。そのため、Shroffらと EUDIALワーキンググループは、高容量HDFの持続可能性と環境への影響に関して、示唆に富む問題を提起している[13]。これは、HDFにおける置換量（いわゆる代用液）は、HDで処方される透析液量に加えて使用されなければならないという認識によるものである。この原稿では、高容量HDFに関する環境問題を解決するために、正確なシミュレーションと実際のデータを組み合わせて、具体的な資源消費量と臨床成績の綿密な調査を行う。われわれの調査は、特に従来の治療スケジュール（通常、週3回、4時間のセッションを行う）の枠内で、大容量HDFと高フラックスHDを比較することに重点を置いている。

WHAT COMPONENTS NEED TO BE CONSIDERED IN THIS ASSESSMENT?

この評価では、どのような要素を考慮する必要があるのでしょうか？

HDやHDFのような体外血液浄化治療の文脈では、治療の安全性と効率を確保するために様々な構成要素が不可欠である。これらの構成要素は、主に3つの柱に分類することができる。

(i）高フラックスHDやHDFで使用するために設計された、高品質の水を生成する専用の水処理システム [19 ]。

( ii) バイオエクスチェンジャー装置。その設計により、一般に血液透析器または血液透析濾過器と呼ばれる。血液の濾過と浄化を促進する重要な役割を担っている[20 ]。

(iii）HD/HDFモニターは、透析液の生成と体外血液回路（EBC）を通じた血液の輸送を担当し、EBCの安全性を維持し、治療中患者をモニターする[21]。

さらに、チューブセットや接続材料（ガーゼ、テープ、ドレッシング材、消毒薬など）、必要な電力や労力など、治療に必要な消耗品があり、これらも環境に影響を与える。一方、治療の副産物として、未使用の水、尿毒症性化合物が濃縮された透析液、使い捨てのプラスチック製消耗品からなる廃棄物が発生する。これらの成分はすべて、環境に深刻な影響を与えます。ここでは、透析液濃縮とエネルギー支出を伴う水の総消費量のみに焦点を当てます。透析に使用する水が少なければ、発生する廃水の量も少なくて済む。

HOW DOES HIGH VOLUME HEMODIAFILTRATION COMPARE WITH HIGH FLUX HEMODIALYSIS FROM AN ANALYTICAL PERSPECTIVE?

高容量血液濾過透析と高流量血液透析は、分析の観点からどのように比較されるのでしょうか？

今回の分析では、システムの臨床的性能から得られる患者の転帰に関連した水と透析液の消費量に焦点を当てます。この意味での性能は、HDで一般的に採用されている効率指標を用いて評価する。アプローチを単純化するため、すべての計算とシミュレーションは1回の透析セッションに基づいている。ほとんどの患者は、通常1週間に3回、1回4時間の透析を受けるので、1週間に12時間、1年間に156回の透析を受けることになります。透析液の消費量は、使用する透析モニターに備わっているさまざまな技術的機能に大きく影響されることも認識しておく必要があります。すべてのHDFモニターが、ユーザーの設定を考慮して透析流量を血液流量に合わせて自動的に調節したり（Fresenius Medical Care（FMC）ブランドのオートフロー機能）、膜貫通圧やダイアライザーの粘度の変化を考慮して置換流量を調節したり（FMCブランドのオートサブプラス、置換流体制御システム）するような特定の機能を備えているわけではありません[22]。したがって、このような特定の機能をサポートする適切なHDFモニターを使用しない限り、一般化が適用できない可能性があるため、我々の分析を解釈する際には注意が必要である。そうでなければ、ユーザーは透析液または置換流量を最適な値に手動で設定しなければならない。この分析説明では、水処理消費量、透析液消費量、HDとHDFの溶質効率マーカーという3つの重要な因子を選択しました。

Production and consumption of water for dialysis

透析用水の製造と消費

HDとHDFの水処理システムは、有機物と無機物の両方を含むすべての溶質化合物を水道水から効果的に除去するための一連の複雑な装置に依存している。この水処理システムは、どちらの方式にも共通している。水の複雑な詳細を掘り下げる必要はない。

治療のプロセスは、4つの段階から構成されていることを認識することが重要である。 (i) 前処理：この段階では、ほとんどの有機物質（殺虫剤、殺虫剤、農業用など）と非有機化合物（金属、金属化合物、カルシウムやマグネシウムなどの電解質など）の清澄化と除去が行われる。(ii）一次処理：これは、逆浸透（RO）1段階からなり、エンドトキシンなどの微生物副生成物を含む、残りの電解質と汚染物質のほとんどを効果的に除去する。(iii）二次処理：これは浄水における追加段階を意味し、2台目のROユニットを直列に接続するか、脱イオン装置を直列に接続することで実現する。この最後の段階は、水の純度レベルを高め、残存する汚染物質の完全な除去を保証することに重点が置かれている。 iv）三次処理：浄化プロセスをさらに強化するために、殺菌限外ろ過を伴うこの処理は、水が配水ループに流される前に、ROシステムの下流で微生物と微生物由来生成物を除去するために推奨されている。その後、浄化された水は、透析装置に供給される循環ループを通して分配される。HD患者の治療には、超純水が不可欠であり、システムの生体適合性を向上させ、炎症を抑えることはよく知られている。高純度の水は、低流量透析と高流量透析、およびHDFの両方に共通する要件であり、後者に特有の要件ではありません [23 ]。この観点から、HD/HDF装置の水消費量と水処理システムからの水生成量を比較することは注目に値する。一方では、最近の技術報告によると、最適な水処理システムを使用した場合、1回の透析に約320Lの超純水が必要であることが示唆されている[24 ,25 ]。一方、4時間の治療におけるHD装置の水消費量は、透析液生産量にもよるが、600mL/minに設定した場合は144L、500mL/minに設定した場合は120Lである。このプロセスにおける水の消費量に大きな差があるのは、すすぎ、フラッシング、脱気、再生プロセス、ROシステムからの排出などの浪費が原因である。最近の研究によると、透析ユニット内の透析装置は、1日に生成される総処理水の45%しか利用しておらず、残りの65%は、ROシステムの操作性を維持するために必要な衛生手順や洗浄手順で廃棄されていることが判明した[24 ]。特筆すべきは、使用される水の量が、HDとHDFの両方の方式で一貫していることである。透析治療のポイントオブケアで透析液の微生物学的安全性を確保するために、透析液の経路に最終的な滅菌ウルトラフィルターが必要である[26 ,27 ]。これにより、超高純度の透析液がダイアライザーに供給されます。オンラインHDFでは、静脈側（後希釈モード）でも動脈側（前希釈モード）でも、透析液が患者の血流に注入される間、一次滅菌の安全性を維持するために、二重の滅菌ウルトラフィルターが必要です。どちらの場合も、これらの滅菌ウルトラフィルターは透析モニターの不可欠な構成要素であり、消毒とすすぎサイクルの恩恵を受けています。

HDFとHDの間の流動的な経路は、使用する透析液滅菌フィルターの数です。 HDでは透析液滅菌フィルターが1枚ですが、HDFでは2枚必要です。安全上の理由から、これらの滅菌ウルトラフィルターは定期的に交換され、通常、使用開始後3ヵ月後または治療100回後に交換されます。オンラインHDFの場合、これは1年に8枚の透析液フィルターに相当します（HDでは4枚）。最初の滅菌フィルターは定期的に逆洗され、生成される超高純度透析液30Lあたり0.15Lが使用される。第二の滅菌フィルターは、純粋な透析液が供給されるため、逆洗の必要はありません。超高純度透析液と無菌代用液を生成するため、透析モニター内で特筆すべき追加の水を消費することはありません。

Dialysis fluid production and consumption

透析液の生産と消費

それにもかかわらず、オンラインHDF装置の高度な機能により、透析液の使用量を最適化するために、透析流量を血液流量（QD /QB ）に合わせたり、一定の比率に設定したりして、透析液の使用量を最適化することができます[28 ]。要するに、オンラインHDFは、次の段落で説明するように、臨床成績を同一に維持、あるいは向上させながら、透析液と水の消費量の両方を削減できる可能性があります。透析装置は通常、ユーザーの処方ニーズや設定に応じて、300～800mL/分の透析液を生成するように構成されています。オンラインHDFでは、図1に示すように、全透析液の一部（QD ,tot ）が静脈セグメント（後希釈モード）または動脈セグメント（前希釈モード）で患者の血流に導かれます。この再灌流（QSUB）は通常、透析液（QD ,tot ）の15～35％を占める。 HDモニタの限外濾過制御は、患者の血漿水から汲み上げる限外濾過速度を増加させることにより、これを補い、正味の限外濾過がない場合には、QSUBとQUFを等しくします。この設定により、透析器の入口透析液流量と出口透析液流量間の正確な透析液バランスが確保されます。すべてのHDFモニターの透析液総流量( QD ,tot )は、ユーザーの処方に従って設定されることに注意してください。ただし、HDFモニターの機能によっては、置換流量（QSUB）と透析器を通過する透析液流量（QD）は、独立して管理される場合もあれば、互いに連動して管理される場合もあります。この機能は、使用済み透析液の総量だけでなく、溶質クリアランス性能にも影響を与える可能性があるため、考慮することが重要です。オンラインHDF装置では、透析器を通過する透析液流量( QD )に対する置換流量( QSUB )の比率を変更した場合の影響を、図2の下図に簡単に示します。前述したように、置換透析流（QSUB ）を補正するには、透析液総流量を一定に保つために、透析器を通る透析液流量（QD ）を等価に減少させる必要があります。この構成では、置換流（図2の中空線で表したQSUB）は限外濾過流（QUF）の代用として働き、ダイアライザーの入口透析液経路と出口透析液経路の間の透析液バランスを確実に維持します。興味深いことに、この図は、オンラインHDFでは、置換流量（QSUB ）が増加すると限外濾過流量（QUF ）が増加することも簡単に示しています。限外濾過流QUFの溶質濃度は血液濃度に近づくことができますが、拡散交換に使用される透析液の濃度は常に血液濃度より低くなります。その結果、HDFでは、比較的飽和度の低い透析液が、より飽和度の高い限外濾過液に置き換えられます。言い換えれば、同じ透析液総流量であれば、置換流量が増加するにつれて、より飽和度の高い透析液の割合が増加します。オンラインHDFにおける透析液と水の消費量は、HDF装置の設定と機能によって決まります。透析流量を管理する2つの主な方法が、この消費量に影響します。

– 最初のHDF装置の設定では、置換流は透析液の総流量から補正なしに引き出されます。この結果、透析器を通過する透析液は同じ量だけ減少します。

– 第2の設定では、透析液流量と置換流量は独立に設定され、透析器を通過する透析液は置換流量の影響を受けない。したがって、置換により透析液の総流量が増加します。これは現在、臨床で最も普及している方法である。

一部のHDF装置では、、溶質の飽和度と透析液の消費量を最適化するために、透析液の流れを血液の流れ（QD / QB）に自動的に合わせるオプションがあります。どのような場合でも、4時間の治療で溶質クリアランスと処理血液量を最適化するためには、血液流量（QB）を最大にすることが重要です（理想的には350ml/分以上）。透析液と血液の流量比は、例えばHDでは1.5、オンラインHDFでは1.2に設定することができます。この機能は、FMC HDF装置に組み込まれています[22 ]。したがって、HDFの文脈で透析液と水の消費に関する懸念に対処する場合、これらの設定に関する考慮事項を、使用する特定のタイプのHDF装置と正確に一致させることが極めて重要である。一例として、図3[12]に模式的に示したCONVINCE処方を見てみましょう。平均的なCONVINCE処方に基づき、HDで1.65、HDFで1.75のKt/V値[29,30]に相当する水消費量を推定した。

(i)HD群およびHDF群におけるCONVINCEの実践を反映し、平均QD/QB比を1.4と仮定すると、透析液流量( QD )は520mL/分となる。治療時間を240分とすると、1回あたりの透析液生産量は、( 0.520×240 ) Lまたは125 Lとなる。

(ii)HDFでは、透析液流量(QD)が520mL/min、置換流量(QSUB)が105mL/min(=25.2L/240分)の合計625mL/minと仮定すると、透析液生産量と水消費量の合計は、置換に使用される25.2Lを含めて、1回あたり150L(0.625×240)となる。

( iii) ここで、HDFを処方する最適化された方法を考えてみましょう。この場合、ユーザーは、透析液総流量QD,tot = 520 mL/分（QD,tot/QB比1.4）をHDの透析液流量に等しくしてHDF装置を設定しますが、置換率はQSUB = 105 mL/分に保ちます。透析液を流すダイアライザーはQD = 415 mL/minとなる。希釈後のHDF治療では、HDと同様に0.52×240＝125Lを使用するが、透析量はKt/V＝1.71となり、同じ透析液量でKt/V＝1.65のHDよりも効率的である。

(iv)HDFをHDより少ない透析液量で処方するためのさらに最適化された方法は、HDF装置のQD/QB比を1.1（QD/QB＝410mL/分）に設定し、同じ置換流量（QSUB＝105mL/分、VSUB＝25.2L）を維持することである。この構成では、微量溶質のクリアランスはHD（Kt/V 1.65）に匹敵しますが、透析液の総生産量と水の消費量は1回あたり99Lに相当します。より簡単に言えば、HDFのQD/QB比を1.1にすることで、尿素クリアランスの性能を維持しながら、透析液生産量と透析水消費量を減らすことができます。この結果は、HDでは拡散によって得られる透析液の飽和度が低いのに対して、完全に飽和した限外濾過液を添加すると、流出透析液内の溶質の飽和度が高まるという事実によって促進されます。

より簡単に言えば、高血流（350ml/分以上）を使用しながらも、QD/QB比を下げたり、自動限外濾過や置換制御を取り入れるなど、HDFモニターの操作能力を調整してHDFの処方を最適化すれば、HDFは従来のHDよりも持続可能な治療法であることが証明される。透析液節約の観点から、血流調整（QD /QB ）のための自動透析の利点を説明するために、欧州21カ国を網羅する2023年の全期間を通じて収集されたNephroCareクリニックのデータを利用した。この断面分析では、DW74.8±7.5kg、生体インピーダンスで測定した総体水量35.7±7.7Lの26,031人の有病者の情報を収集した。これらの患者は83％の症例で内シャント/グラフトによる治療を受け、1回あたりの治療時間は242±49分であった。全例に後希釈HDFを行い、透析血流量比QD/QBを1.2に設定して透析成績を評価した。透析血流量は360mL/分、透析総流量は434±72mL/分とした。また、各回の透析量（OCM Kt/V）は1.70±0.34であった（ここで、OCMはオンラインクリアランス測定、Kは有効透析クリアランス、Vは多周波バイオインピーダンス測定による全身水分量を示す）。つまり、この実臨床試験の結果は、事前に計算された予測値を裏付けるものである。この処方は、この10年間、HDFのベストプラクティスとしてネットワークで実施されてきた。安全かつ効率的であることが証明されており、透析液と水の浪費を防ぐことにも役立っています。図3に示すように、1回の高容量HDFで最大25Lの透析液を節約でき、患者1人当たり年間3900Lの透析液が節約できます。このネットワークで、26051人の患者が通常の治療として大量HDFを受けていることを考えると、これは年間かなりの節水となる。

Solute clearance efficiency markers

溶質クリアランス効率マーカー

後希釈HDFと高流量HDの効果を比較するために、溶質除去性能の3つの指標を検討した：(i)K/QB比で表される血液抽出係数(BEC)、(ii)瞬間的な溶質クリアランス(K)、(iii)透析液飽和係数(DSC)、すなわちK/QD,tot比[31 -35 ]。低分子量化合物（尿素、60 Da）と中分子量化合物（β2-ミクログロブリン、11.8 kDa）である。図4は、これらの指標（BECとDSC）と、対象となる溶質除去のためのクリアランス効率、および透析器内でのマスバランスの関連を模式的に示したものです。これらの計算とシミュレーションを行うために、KoAβ2MとKoA尿素の間の典型的な比を、65人のHD患者で収集された1200回の測定から得られたデータセットから導き出し、KoAβ2M = K0 A尿素/17.2という関係を得ました。この関係を用いて、計算ツール（Clearance Calculation Tool V2.0、FMC）で、異なる流量設定のシミュレーションを行った。これらのシミュレーションを次の段落に示す。

(i）最初の一連の計算は、特定の溶質が完全に浄化された血液の割合を反映するBECに基づいている。ここで、Kはクリアランス、CBiとCBoは溶質の動脈と静脈の濃度を表す。これは尿素とβ2Mに適用され、正味限外濾過（体液除去）のない一定の血流を仮定する。現在入手可能なポリスルフォン透析器（KoA urea = 1200および800 mL/min、KoA β2M = 70および47 mL/min、またはKoA β2M = KoA urea/17.2）を用いて、HDおよび希釈後HDF（Y軸）のBECを可変ろ過率（X軸）の関数としてシミュレーションした結果を、400 mL/minの固定血流を使用して、Fig.5の2つのグラフにプロットしました。尿素（図5、左）とβ2M（図5、右）について、さまざまなグラフのファミリーが生成された。この表現では、KoAと血流量（QB）の比は、KoA/QB が1から3の間である通常の臨床を反映するように合わせてある。示されているように、HDにおけるBECは、QD = 480 mL/minから透析液流量QDが増加するにつれて、ほぼ水平なベースラインを示す。 QD=480mL/minの希釈後HDFのBECは、濾過速度QSUBとともに増加し、β2Mの勾配は尿素の勾配よりもかなり急である。これらのグラフは、BECにおける希釈後HDFの優位性を明確に示しており、尿素よりもβ2Mの方がより顕著である。

( ii) 第2の計算セットはDSCに基づくもので、図6に示すように、使用済み透析液がどの程度効率的に利用されているかの指標となる。 DSCはK/QD、tot = CDo /CBiの比を表し、どのような溶質に対しても有効です。ここで、Kはクリアランス、CDoは透析液出口の溶質濃度、CBiは溶質の入口濃度を表します。この関係は尿素とβ2Mの両方に適用され、限外濾過は行わず、血流は一定とする。 400mL/minの一定血液流量を考慮して、Y軸にDSCをとり、全透析液流量( QD, tot )をプロットしたさまざまなグラフが作成された。尿素のDSCは左側に、β2MのDSCは右側に示されている。示されているように、希釈後HDFはHDと比較して、すべての透析液流量で優れたDSCを示します。興味深いことに、DSCは透析液流量が減少するにつれて緩やかに増加する傾向があり、尿素（DSC = 1.0）およびβ2M（DSC≈0.8）では漸近的に（純粋な血液濾過に相当する）透析液飽和に達します。これらの最大飽和値は、HDまたはHDFで使用される膜のふるい係数の代用として使用することができます。

(iii）第3の計算セットは、図7に示すように、瞬時の溶質クリアランス（尿素とβ2M）、HDおよび希釈後のHDFに基づいています。このシナリオでは、尿素とβ2Mの溶質Kを、透析液流量600mL/min、血液流量400mL/min、限外濾過なしとして、さまざまな透析流量に対してグラフ化しました。興味深いことに、尿素とβ2Mの溶質クリアランスは、ダイアライザーの透析液流量が減少し、置換流量が増加するにつれて増加し、すべての場合において、後希釈HDFで達成されたクリアランスがHDモードで達成されたクリアランスを上回った（QSUB = 0、グラフの冒頭の丸印）。ここで、濾過率25%は、手動設定での後希釈HDFを意味し、35%は、自動限外濾過制御モードで一貫して投与された場合のHDF設定を示すかもしれない。

このシミュレーションで明確に示されたように、低分子量溶質（尿素）と中分子量溶質（β2M）を反映する2つのマーカーを選択した場合、後希釈HDFはすべてのケースでHDより優れています。この結果は、ダイアライザーの透析流量が430mL/分と大幅に減少したにもかかわらず、変わりません。 DSCシミュレーションの傾向値が示すように、高い限外濾過液流量（血液流量の最大35％）を発生させる希釈後HDFは、高飽和限外濾過液を透析液に供給する。この現象は透析液の飽和度を高め、透析器経路の透析液流量を減らしても溶質のクリアランスを促進する。

HOW DOES HIGH VOLUME HEMODIAFILTRATION COMPARE TO HIGH FLUX HEMODIALYSIS FROM AN INTEGRATED PERSPECTIVE?

高容量血液透析濾過と高フラックス血液透析の総合的な比較は？

先のシミュレーションのセクションで定量化され、強調されたように、オンライン後希釈HDFは、低分子量化合物から中分子量化合物までの分子スペクトル全体にわたって、溶質の除去において優れた効率を示します。この知見は、すべての実験[36 ]および臨床実績報告[37 – 43 ]と一致している。さらに、CONVINCE試験 [12 ]で最近確認されたように、HDと同等の低分子クリアランスを達成し、中分子クリアランスを向上させながら、水と透析液の消費量を削減する能力を有している。この驚くべき作用は、溶質輸送を支配する基本的な物理法則に起因している [29 ,33 ]。健康な腎臓で観察されるような濾過は、拡散よりもはるかに効率的な溶質除去プロセスである。濾過は、溶質が膜の孔より小さければ、その分子量に関係なく除去できるからである。しかし、対流によって高い溶質除去率を達成するには、透析液の消費量を減らしながら透析液濃度（飽和度）を上昇させることができる対流成分を拡散成分に加える必要があります。このコンセプトは、限外濾過液中の溶質の完全飽和を確保することを目的とした、後希釈血液濾過の開発につながりました。純粋な血液濾過に必要な対流量は、低分子量溶質に対するHDの性能に匹敵するには高すぎることがすぐに認識された。そこで、HDFはハイブリッド方式として開発された。 HDFは、小溶質の除去を維持しながら、中・大溶質の除去を大幅に強化し、同時に透析液の消費量を軽減します。最適化HDFは、HDFモニターの自動化機能を利用します。前述したように、透析液消費量と限外濾過流量の両方を、オンラインHDF装置が特定のアルゴリズムを用いて自動的に調整することができる。この最適化されたアプローチでは、HDFは透析流量を血液流量と限外濾過流量に合わせ、濾過率を最大化することができる。その結果、透析液に尿毒症性溶質が濃縮され、透析液の飽和度が上昇する。このため、後希釈HDFは高流量透析よりもはるかに効率的であり、透析液と透析水の消費量が大幅に減少します。このコンセプトに基づき、透析液の飽和率が「グリーン透析」の効率を評価する重要な指標となります。この飽和率は、HDFまたはスローフローHDシステム[31]、[48]、またはマルチパス透析液システム[49]の優位性を最もよく示します。前述したように、HDFは水の消費量が少ない可能性があるため、より魅力的な選択肢である。一部のモニターに搭載されている先進的なHDF管理技術では、性能を犠牲にすることなく、さらなる削減が可能である。我々の知見の一般化可能性に関して、さらに注意しなければならないことがある。これらの結果は、体重、体格指数、民族性、患者プロファイルなど、特定の体格特性を持つヨーロッパの集団から、あらかじめ規定された手術条件に基づいて得られたものである。したがって、体重や体格指数が高い、医療プロファイルがさまざまである、あるいは透析パターンが異なる（QB、tHD、代替モードなど）といった異なる特徴を持つ集団において、対流流量を増加させるために透析流量を減少させても、拡散透析のクリアランスが損なわれたり低下したりしないことを証明することが不可欠である。このような点については、実臨床での検証のためにさらなる研究が必要である。

WHAT IS THE CONCLUSION?

結論は？

腎代替療法において環境にやさしい選択肢を求める人々にとって、最適化された後希釈HDFは、高流量HDと比較して有力な候補となるかもしれない。この利点は、透析液の使用量を効率的に管理する自動化機能を用いて治療が処方される場合に特に顕著である。このような場合、HDFは、より広い分子量範囲にわたって溶質を除去する上で明らかな優位性を示す。図8に模式的に示したように、HDFで最適化された処方を達成するための段階的アプローチがまとめられている。さらに、水と透析液の使用量を削減できる可能性があります。これは、透析液の溶質濃度を微妙に増加させることによって達成され、HDFセッション中に達成される濾過分画および限外濾過速度に直接関連します。この観点から、後希釈HDFは高効率高透析よりも効率的であることが証明された。興味深いことに、高いろ過率により示される対流容積が大きいほど、総水消費量を維持しながらHDFの効率を高めることができ、その結果、大容量HDFの節水能力が向上する。厳密なシミュレーションと実世界のデータに基づいたこのシミュレーション研究は、後希釈HDFが環境的に望ましい処理オプションである可能性を示唆している。この発見は一見意外に思えるかもしれないが、データによって裏付けられている。注目すべきは、透析液と水の使用を最小限に抑える自動化機能による最適な処方と容易な導入が、この環境上の利点をさらに高めるということである。

データ利用声明

これはモデリングとシミュレーションのアプローチに基づいている。従って、データはモードルと計算アプローチを反映した合理的な根拠に基づいて共有される可能性がある。

利益相反声明

申告なし。