さて、今回の論文は「食べて生きる」を実践したLIBERTY コホート研究をご紹介します。
普段透析に従事している皆さんは、患者さんへどのような食事指導をしていますか？
「水分は控えめにね」「果物はダメだからね」「食べすぎで体重増えたら大変だよ！」などなど
このStudyは、そんな指導を取っ払い、長時間透析を行うことで栄養面はどのように変化するのかを観察した研究になります。
では行きましょう。栄養の世界へようこそ。
1️⃣ 導入：「食事制限ばかりの透析」に風穴を開けた研究
近年の透析における話題と言えば、筆頭に「透析患者の高齢化」が挙がります。
これはなぜか？それは、高齢化により透析管理の難易度、つまり看護必要度が上がっていることに起因します。
看護必要度が上がる原因として、どの勉強会でも言われるのが、フレイル・サルコペニア・PEWの３大ネガティブフィードバックです。
上記の記事でも述べていますが、日本のみならず、世界の透析はこれまでありとあらゆる制限を良しとしてきました。食事もその一環です。
果物はダメ、生野菜もダメ。食べ過ぎによる体重増加もダメ。ダメダメ尽くしですね。
しかし、その選択をした結果、患者たちの筋肉量は低下し、フレイル・サルコペニアが進行してしまい、PEWが登場した。という訳です。
そこで、登場したのが””長時間透析で自由な食事を””を掲げたLIBERTY コホートなのです。
2️⃣ 研究の概要：LIBERTYコホートとは？
以下がLIBERTYコホートの概要となります。
- 対象：週18時間以上の長時間透析を行う402人
- 特徴：食事制限を緩めたまま栄養・代謝・予後を追跡
- 追跡期間：追跡期間中央値6.2年（95%CI : 3.5~8.0年）
- 評価項目：BMI、%CGR、nPCR、P/K、ESA、降圧薬、5年生存率
具体的に食事制限の何を緩徐にしたのかというと、「食事制限を緩和した食事とは、慢性腎臓病を有しない者と同等の食事摂取を指し、すべての患者は透析中に通常食（カリウム・リン制限なし）を提供された。また、低栄養の患者には透析後体重増加を目的に摂取量の増加を勧めた。」という一文があります。
3️⃣ 結果：食べても太らないどころか「維持できた」
この試験の結果は、少しばかり想像とは違っていたのかもしれません。まず
- その１：BMIと%CGRの推移
- → 低BMI群で上昇、高BMI群では適正化
- その２：nPCRも安定
- → 透析中の摂食にもかかわらず代謝指標維持
- その３：P/Kコントロールも破綻なし
- → 吸着薬の初期強化後は安定
- その４：ESA・降圧薬減少＝透析効率・体液管理の改善
- その５：5年生存率85％：一般HDより高水準（通常透析の5年生存率は60％強）
結果の詳細について、さらに深堀してみましょう。
📈 結果①：時間を延ばしても“PもKも上がらない”
透析時間を週18時間超に延ばした結果、以下の傾向が見られました。
| 指標 | 変化 | 解釈 |
|---|---|---|
| P（リン） | 初年度やや上昇 → 以後安定 | 食事緩和による一時的上昇を吸着薬で制御 |
| K（カリウム） | 全期間ほぼ安定 | 長時間透析によるK除去効率の改善 |
| 吸着薬使用 | 初年度↑ → 安定化 | 管理栄養士の介入と並行で最適化 |
💡 ポイント：
“食べる量を増やしても代謝破綻しない”――これが長時間透析の最大の臨床的利点です。
💪 結果②：BMIと%CGRが維持・改善
- BMI
- 低BMI群（<25）は導入後2〜3年で上昇し、その後安定。
- 高BMI群は緩やかに正常域へ低下し、栄養の「最適化」が見られました。
- ％CGR（クレアチニン産生率）
- 導入後早期に上昇し、その後も維持。
- 高齢群・低BMI群でも改善が見られ、筋肉量維持のサロゲートマーカーとしての有用性を裏付け。
- nPCR（蛋白異化率）
- 有意な低下なし。摂食を許容しても過剰異化は起こらず。
📊 総括：
「延長透析＋自由食」でも筋量・体重・蛋白代謝は維持できる。
💉 結果③：ESA・降圧薬が減る＝代謝環境の改善
| 指標 | 傾向 | 臨床的解釈 |
|---|---|---|
| ESA使用率 | 低下（ESAフリー15%→30%） | 酸化ストレス・炎症低下を示唆 |
| ERI（ESA反応性指数） | 改善傾向 | 貧血管理効率化 |
つまり、時間を延ばすことが“薬を減らす治療”につながるというメッセージでもあります。
🕰️ 結果④：5年生存率は85％
LIBERTYコホートの5年生存率は 0.85（85％）。
日本DOPPSで報告される一般透析患者の5年生存率（約60％）を明確に上回ります。
さらに注目すべきは、透析導入前歴（短期 or 長期）による差が小さい点。
長時間透析が「導入後のスタートダッシュ補正」にも寄与している可能性があります。
🧠 考察：なぜ“時間”が栄養を救うのか？
- 除去効率の安定化
時間をかけることで拡散と対流の両面で毒素除去が平衡化。
→ 栄養摂取によるP/K上昇を吸収できる。 - UFR（除水速度）の低下
心血管ストレス軽減、炎症マーカー低下。
→ 食欲改善、炎症性PEWの予防。 - 代謝の再構築
ESA・降圧薬の減少＝生理的ホメオスタシス回復。
→ “長く透析する”＝“生体の時間を取り戻す”。
🧭 結論：時間はコストではなく“治療そのもの”
LIBERTYコホートが示したのは、
「透析時間を延ばす＝生存率と栄養を守る投資」という明確な事実です。
- PEW予防
- ESA削減
- 血圧安定
- “食べられる喜び”の回復
どれも時間の延長がもたらす複合的効果です。
「時間を増やす勇気」が、患者の未来を変える。
それがこの研究の一番のメッセージでしょう。
あとがき
今回は少し懐かしい栄養シリーズに焦点を当ててご紹介させていただきました。
LIBERTYコホートは日本発のコホートとして実施されており、確かに比較対象（通常透析）は無いものの、データ上は通常透析を上回る成績を示しており、とても有用ではないでしょうか。
筆者は2025年11月現在、長時間透析を回す施設で勤務していますが、このコホート研究のようなデータは出ていません。それは、単純に透析処方や患者管理が出来ていないからに他なりません。
今後は、少しづつでもこの結果に近づけるよう、精進していきたい所存です。
では今回はこの辺で。
またね～
翻訳全文
Longitudinal impact of extended‑hours hemodialysis with a liberalized diet on nutritional status and survival outcomes: findings from the LIBERTY cohort
食事制限を緩和した長時間血液透析が栄養状態および生存転帰に与える長期的影響：LIBERTYコホートからの知見
Takahiro Imaizumi・Masaki Okazaki・Manabu Hishida・Shimon Kurasawa・Nobuhiro Nishibori・Yoshihiro Nakamura・ Shigefumi Ishikawa・ Katsuhiko Suzuki・ Yuki Takeda・Yuhei Otobe・Toru Kondo・Fumika Kaneda・ Hiroshi Kaneda・ Shoichi Maruyama
Abstract
背景
タンパク質・エネルギー消耗症（PEW）は、栄養および代謝異常に関連する特有の体重減少であり、血液透析（HD）を受けている患者によく見られ、予後不良と関連している。本研究では、長時間HDと自由食療法の併用がPEWを克服し生存率を改善できるかどうかを調査した。
方法
長時間血液透析（HD）を受ける患者の体格指数（BMI）と生存転帰を、LIBERTYコホートデータを用いて最大8年間にわたり評価した。拡張時間HDは、週当たりの透析時間が18時間以上と定義された。
結果
LIBERTYコホートには、長時間HDを開始した402人の患者が含まれていた。HDセッションの長さと頻度の増加が時間の経過とともに観察され、5年時点で、患者のおよそ70%が週21時間以上、20%が週3回以上の長時間HDを受けていた。BMI およびクレアチニン生成率（％）は経時的に維持され、リンおよびカリウムレベルに著しい上昇は認められなかった。ベースラインのBMIが25 kg/m2未満の患者では、推定BMIは初期に上昇した後、時間の経過とともに横ばいとなった。一方、ベースラインのBMIが25 kg/m2以上の患者では、ベースラインから数年後にBMIが徐々に低下した。91 人の患者が死亡し、108 人が追跡期間中央値 6.2 年（四分位範囲 3.5～8.0）の間に長時間 HD を中止し、5 年生存率は 85% であった。
結論
長時間透析と食事制限緩和は、良好な生存率の達成と栄養状態の維持に寄与する可能性がある。したがって、透析患者におけるタンパク質・エネルギー失調症（PEW）管理において有望な治療選択肢である。
Keywords Extended-hours hemodialysis ・ Liberalized diet ・ Longitudinal study ・ Protein-energy wasting
Introduction
タンパク質・エネルギー消耗症（PEW）は、栄養および代謝異常を伴う特有の体重減少であり、血液透析（HD）を受けている患者に一般的に観察される[1]。PEWは死亡率、 入院率、および生活の質（QOL）の低下と密接に関連している[2, 3]。 負のタンパク質バランスとの関連性から、 PEWの管理は従来、栄養素の充足性の確保を中心としてきた[4]。PEW のもう一つの潜在的な根本的要因である尿毒症環境も、タンパク質代謝の変化と関連があることが示されている [5–7]。したがって、PEW の複雑な病因を考慮すると、尿毒症環境の改善と十分な食事摂取の同時提供が必要である [6, 7]。 従来の HD（通常、週 3 回、1 回 4 時間）から、より長い治療時間および/またはより頻繁な HD セッションに移行することで、尿毒症性溶質の除去がさらに強化され、水分管理が改善されます。この代替 HDレジメンは、一般的に長時間HD/夜間HD（通常週3–4回、1回あたり6–8時間） および短時間日次HD（通常週5–7回、1回あたり1.5 ～3時間/セッション）を組み合わせたものである。これらは施設内または在宅で実施される[8]。多数のコホート研究により、栄養指標[9,10]、リンコントロール[11]、高血圧[12]、左室肥大[13]、赤血球造血刺激因子（ESA）抵抗性[14]、QOL[15]、全生存期間[16]の改善が示されている。[11]、左室肥大[12]、赤血球造血刺激因子（ESA）抵抗性[13]、QOL[14]、および代替HDレジメン後の患者の全生存率[15–17]の改善が示されている。しかし、集中HDを受けた患者を対象としたこれまでのランダム化比較試験で報告された生存上の利点は矛盾している。さらに、生存上の利点を検出するには統計的検出力不足[12,18–20]、および残存腎機能が保たれた患者を選択するバイアスが、集中HDレジメンの利点を実証できなかった一因となっている可能性がある[21, 22]。 長時間透析は、生体腎機能の生理学的状態により近づけることができ、食事摂取の自由化を含む複合戦略を実施するため、透析患者におけるPEWの改善に寄与する可能性がある[23, 24]。この戦略は、当施設においても患者の体重減少や悪液質を予防するために採用されている。長時間HDは、特に高齢患者において、生存率の面で従来のHDよりも優れていることが報告されている[25]。さらに、長時間HD開始後1年目の体格指数（BMI）の維持または増加は、良好な生存結果と関連している[26]。したがって、長時間HDと食事制限緩和を組み合わせたアプローチが、維持HDを受けている患者のPEW克服に適している可能性があると我々は仮説を立てた。長時間HDは生存率や栄養面でのメリットが期待されるものの、高齢化と栄養不良が蔓延する日本では、長時間HDを受けている患者はHDを受けている患者の1%未満である[27]。これは、長時間HDに関する縦断的な実世界データが不足していることに起因している可能性がある。例えば、クレアチニン生成率（CGR）の推移は、除脂肪体重の代用指標として、あるいはタンパク質・エネルギー失調（PEW）の警告サインとして、患者の栄養状態に関する追加的な知見を提供し得る [28, 29]。本研究では、長時間HDを受けている患者のHD処方における経時的変化を探求し、BMIおよび%CGRの軌跡を推定し、予後を調査した。
Materials and methods
データソース
観察研究プラットフォームであるLIBeralized diet Extended-houRs hemodialysis TherapY （LIBERTY）コホートは、日本北東部で昼間および夜間延長時間HDを提供する4つの透析施設からなる医療法人かもめクリニックのデータを用いて確立された。このうち3施設は地方に、4番目の施設は日本で最も人口の多い都市に位置している。延長時間HDと電子カルテの使用は、それぞれ2006年と2008年に医療法人かもめクリニックによって開始された。人口統計学的特性、疾患、処方箋、日常的な検査データなどの臨床データが抽出され、匿名化されました。LIBERTYコホートは、フラッシュ血糖モニタリング、体組成評価、身体検査を受ける前向きコホートの一部で構成されていた（補足図1）。研究目的で患者から血液サンプルを採取した。2008年1月から2017年12月の間に、医療法人かもめクリニックで新たに長時間Dを開始した患者のデータのみが含まれた。 日中に延長時間HDを受けている患者で、6か月以上定期的に診療所を訪れ、臨床データが電子的に入手可能であり、かつ延長時間HD開始後6か月以内に最初のデータが利用可能であった患者を対象とした。 実験室データ、処方データ、および HD 条件（週あたりの HD セッションの頻度、各セッションの継続時間、HD 前後の体重、血流速度、および限外濾過量（UFR）を含む）が抽出された。人口統計学的特性および転帰（すなわち、死亡および長時間HDの中止）に関するデータは、電子的に収集および管理された。これらのHDセンターでは、患者は一般的に従来のHDを受けることが許可されていない。長時間HDの中止を計画している患者は、他の施設に紹介される。
透析治療
本研究では、食事制限を緩和した長時間血液透析（週あたり18時間以上）を実施するレジメンの効果を評価した。医療法人かもめクリニックでは、許容される食事内容の拡大と、必要に応じた透析時間または頻度の延長を方針としている。溶質および水分管理の改善が、食事の自由化を可能にしている。食事制限を緩和した食事とは、慢性腎臓病を有しない者と同等の食事摂取を指し、すべての患者は透析中に通常食（カリウム・リン制限なし）を提供された。また、低栄養の患者には透析後体重増加を目的に摂取量の増加を勧めた。
透析条件、処方箋、および検査測定値に関するベースラインおよび縦断的データ収集
週当たりのHD時間と頻度、 血液流量、UFR、BMIに関するデータは、四半期ごとの平均値としてまとめられている。ほとんどの患者は週に3回または4回の HDセッションを受けていたが、一部の患者は2–4週間ごとに4回目の HDセッションを受けていた。したがって、週3回超のHDを受けた患者の四半期平均HD時間は、3か月間の週別透析時間を合計し、これを週数で除算して算出された。週3回超のHDを受けた患者は、週3回超のカテゴリーに分類された。週3回以上のHDセッションを受けた患者は、週3回以上カテゴリーに分類された。従来型透析の期間は、従来型透析（腹膜透析またはHD）開始から長時間HD開始までの間隔として定義された。 UFR（mL/h/kg）は、1時間当たりの除去液量（mL）を透析後体重（kg）で除して算出し、1週間平均値とした。BMIはHD後の体重に基づいて算出した。 降圧剤、赤血球造血刺激因子（ESA）、リン酸結合剤の使用状況は、3か月ごとに、その期間内にこれらの薬剤が使用されたかどうかを判断して要約した。ESAの週平均投与量は、四半期ごとに計算した。降圧剤の剤形数は、以下の6種類の降圧剤の使用頻度として定義された：α遮断薬、β遮断薬、カルシウム拮抗薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬、
利尿薬、およびミネラルコルチコイド受容体遮断薬。ESA 用量はダルベポエチンアルファからエポエチンへ、1:200の比率で換算した[30]。ESA 抵抗性指数は、以下の式を用いて算出しました：週当たりの ESA 投与量を、[ヘモグロビン値（g/dL） × 体重（kg）] で割った値 [31、32]。透析前のヘモグロビン、アルブミン、カリウム、リンの四半期平均値を算出した。Shinzato らによって以前に報告された式 [33、34] を用いて計算された、%CGR、シングルプール Kt/V (spKt/V)、および正規化タンパク質異化率 (nPCR) に関するデータは、6 ヶ月ごとに収集された。HD 条件、投薬、および検査パラメータに関するデータは、延長時間 HD 開始後 8 年間にわたり、3 ヶ月ごとに収集、要約された。最初に利用可能なデータがベースライン値とみなされた。血清アルブミン値は利用可能であったにもかかわらず、観察期間中に血清アルブミンの測定法が変更された。その結果、血清アルブミンレベルはわずかに低下した。適切な換算式が利用できなかったため、血清アルブミンレベルの縦断的解析は実施されなかった。
成果Outcomes
栄養指標として、BMIおよび%CGR（クレアチニン生成率）の経時的変化を検討した。また、アジア人における肥満分類に基づき、ベースライン時のBMIにより層別化したBMIの経時的推移（トラジェクトリー）を解析した。分類は以下の通りである：BMI ＜18.5、18.5〜＜22、22〜＜25、および25 kg/m²以上【35】。 さらに、年齢・性別・糖尿病（DM）の有無・従来型透析の施行期間によって層別化した**BMIの経時的推移（トラジェクトリー）**も検討した。BMI値は、402名中393名の患者で利用可能であった。全死亡（あらゆる原因による死亡）は、最長8年間にわたってKaplan–Meier法を用いて評価した。患者は、長時間透析（extended-hours HD）を中止した時点、または2021年12月31日（行政的打ち切り日）のいずれか早い時点で打ち切り（censoring）とした。長時間透析が中止された理由は以下の通りである：
- 従来型透析への切り替え
- 腎移植の実施
- 外的要因（自然災害、家庭の事情、他地域への転居など）
- 内的要因（介護が必要になった、通院継続が困難になった、急性疾患により他施設へ転院した、など）
また、長時間透析を中止または他施設へ転院した後の生存データも収集された。
他施設へ転院後3か月以内に死亡した患者は、打ち切り例（censored）ではなく死亡例（deceased）として分類した。統計解析
ベースライン特性は、長時間透析（extended-hour HD）開始前の従来型透析の施行期間に基づいて層別化し、
＜0.5年、0.5年以上5年未満、5年以上の3群に分けて要約した。連続変数は**平均値（標準偏差）または中央値（四分位範囲［IQR］）で示し、カテゴリ変数は件数（％）で示した。
群間比較は、カテゴリ変数に対してはカイ二乗検定を、連続変数に対しては分散分析（ANOVA）またはKruskal–Wallis検定を用いて行った。
被験者内の相関を考慮するため、無構造の分散–共分散行列を用いた混合効果モデル（ランダム切片およびランダム傾きを含む）を構築し、年齢、性別、糖尿病（DM）、および従来型透析期間で調整したうえで、ベースラインBMI（＜18.5、18.5～＜22、22～＜25、25以上［kg/m²］）によって層別化した各群間でBMIおよび%CGRの経時的推移（トラジェクトリー）を比較した。
訪問時期に対するBMIカテゴリーの交互作用項に対してWald検定を行い、群間差を評価した。
さらに、年齢（65歳以上 vs 65歳未満）・性別・糖尿病の有無・従来型透析期間（＜0.5年、0.5～＜5年、5年以上）によって定義されるサブグループ間でも、年齢、性別、DM、従来型透析期間で調整し（各層特有の変数は除外）、BMIおよび%CGRのトラジェクトリーを比較した。
同様に、死亡群と生存群におけるトラジェクトリーも比較した。
生存転帰については、従来型透析期間別に層別化し、年齢・性別で調整したKaplan–Meier法により解析した。
統計学的有意水準は P＜0.05とした。
すべての統計解析は Stata MP 18.0（StataCorp., テキサス州, 米国）を用いて実施した。Results
患者の選択とベースライン特性
除外後、最終解析は昼間延長時間HDを開始した402 例を対象に実施した（補足 図2）。従来型 透析歴が0.5年未満の患者は高齢で、男性比率が高く、 糖尿病および心血管疾患の既往歴を有していた。さらに、これらの患者ではCGR率、nPCR、spKt/V、アルブミン、ヘモグロビン、カリウム、リン値が低かった。また、これらの患者はベースライン時により多くの降圧薬とESAを投与されていた（表1）。一方、 5 年以上従来型透析を受けていた患者は、都市部の施設で HD を受け、 リン酸塩結合剤を投与される傾向が強かった。
連続変数は平均値（標準偏差：SD）または中央値（四分位範囲：IQR）で、カテゴリ変数は件数（％）で表した。
統計学的有意水準は P＜0.05 とした。ESAの投与量は、**EPO換算量（EPO-equivalent dose）**で示した。
略語：RAS＝レニン–アンジオテンシン系（renin–angiotensin system）ESA＝赤血球造血刺激因子製剤（erythropoiesis-stimulating agent）
経時的透析関連パラメータ、検査所見、および薬剤使用
週あたりのHDセッションの持続時間と頻度は、時間の経過とともに増加した（図1）。
図1 透析条件の経時的変化
a）週あたりの透析時間（時間）
b）週あたりの透析回数（週3回以上を含み、週4回、隔週、月1回などを含む）
c）除水速度（mL/h/kg）
d）血流量（mL/min）各棒グラフは、最大8年間にわたる各年の四半期ごとのカテゴリーを表している。
連続変数の四半期カテゴリーは、各変数の四半期平均値から算出された。週あたり透析時間、週あたり透析回数、および血流量は徐々に増加する傾向を示したが、除水速度はほとんど変化しなかった。
UFRが7 mL/h/kg未満の患者は約40％であり、そのうち80％以上はUFRが10 mL/h/kg未満であった。UFRが13 mL/h/kg以上の患者は稀であった。HDの持続時間と頻度は時間の経過とともに漸増したが、UFRはほぼ変化しなかった。BMIは従来の透析期間に関わらず良好に維持された（図2a； 補足図3）。 5年以上 従来型透析を受けていた患者群では、BMI < 18.5 kg/m2 の患者の割合が経時的に 漸減した（補足図3d）。 nPCRも経時的に維持された(図2b)。
図2 栄養指標の経時的変化：体格指数（BMI）およびクレアチニン生成率（%CGR）
a）体格指数（BMI）
b）クレアチニン生成率（%CGR）各棒グラフまたはヴァイオリンプロットは、最長8年間にわたる各年の四半期ごとの値またはカテゴリーを示している。
BMIの四半期カテゴリーは、各変数の四半期平均値から算出された。
%CGRの平均値は、年2回の測定のうち最も近い測定値から算出された。両指標（BMIおよび%CGR）は、経時的に良好に維持されていた。
略語：CGR＝クレアチニン生成率（creatinine generation rate）BMI＝体格指数（body mass index）
血清リン値およびリン酸結合剤投与患者の割合は、最初の 1 年間にリン酸結合剤の使用が一時的に増加した以外は、経時的に安定していた（図 3）。
図3 長時間血液透析導入例における検査値および投薬状況の経時的変化
a）血清リン値
b）血清カリウム値
c）リン吸着薬の使用状況
d）ESA（赤血球造血刺激因子製剤）の週あたり投与量ESAの投与量は、**EPO換算量（EPO-equivalent dose）**として示した。各棒グラフは、最長8年間にわたる各年の四半期ごとのカテゴリーを表している。連続変数の四半期カテゴリーは、各変数の四半期平均値から算出した。四半期ごとの投薬データは、各四半期内に少なくとも1回投与された薬剤として定義した。血清リン値およびカリウム値は安定しており、ESA非使用患者（ESA-free）の割合は経時的に増加した。リン吸着薬の使用は、導入初年度の増加を除き、ほぼ変化がなかった。
略語：ESA＝赤血球造血刺激因子製剤（erythropoiesis-stimulating agent）EPO＝エリスロポエチン（erythropoietin）
血清カリウム値も経時的に安定しており、50%以上の患者で適切なレベルが観察された。ESA非投与患者の割合は経時的に15%から30%に増加した。使用された降圧剤のクラス数も時間の経過とともに減少した（補足図 4）。ベースラインの ERI 値の中央値 [IQR] は 4.9 [2.0–9.9] であり、ERI は時間の経過とともにほぼ変化がなかった（補足図 5）。
BMIおよび%CGRの推定経時的変化
ベースラインのBMIが最も高かった患者のBMIは、時間の経過とともに徐々に低下した一方、他の3つのカテゴリーに属する患者のBMIは、最初の数年間でわずかに上昇した後、横ばいとなり、その後、時間の経過とともに維持された（図4a）。
男性と女性の軌跡間に有意差は認められなかった（相互作用の P 値 = 0.063、補足図 6）。推定BMIは登録後2～3年間で上昇し、高齢患者ではその後急速に低下した。対照的に、若年患者では推定BMIはほぼ維持された（交互作用のP値＜0.001）。 糖尿病患者は当初、より高いBMIを示したが、登録後約5年でBMIは徐々に低下した（相互作用のP値 = 0.011）。従来の透析期間に関しては、BMI の推移に有意な差は認められなかった（相互作用の P 値 = 0.81）。5年以上の従来型透析を受けていた患者においても、登録後初期（登録後2年間）にBMIの上昇が認められた。死亡患者と生存患者の推定BMIも比較した（補足図7）。死亡した患者のBMIの推移は、長時間HD開始後2～3年で低下した。一方、生存患者の推移は、時間の経過とともにほぼ変化がなかった（相互作用のP値＜0.001）。 %CGR は、初期のBMIカテゴリー（図 4）、性別、年齢層（補足図 8）に関係なく、最初は増加し、その後横ばいとなった。特に、BMI カテゴリーが最も低い患者（図 4b）や 65 歳以上（補足図 8b）の高齢者でも、この値は増加した。
図4 初期BMI値による層別化に基づく体格指数（BMI）およびクレアチニン生成率（%CGR）の推定経時的変化
a）BMI
b）%CGRこれらのトラジェクトリー（経時的変化曲線）は、無構造の分散–共分散行列を用いた混合効果モデルによって推定されており、ベースライン年齢・性別・糖尿病（DM）の有無・従来型透析期間で調整された。BMIのベースライン値カテゴリー（＜18.5、18.5～＜22、22～＜25、および25 kg/m²以上）ごとに層別化して解析を行った。
結果として、BMIは正常域からやや低値の範囲にある患者で良好に維持されていた。一方、%CGRはBMIカテゴリーにかかわらず経時的に増加しており、最も低いBMI群の患者でも%CGRは上昇傾向を示した。
略語：BMI＝体格指数（body mass index）CGR＝クレアチニン生成率（creatinine generation rate）DM＝糖尿病（diabetes mellitus）
全生存期間および長高用量HDの中止
91名の患者が死亡し、108名が長時間 HDを中止し、中央値6.2年［四分範囲、3.5–8.0］の経過で他施設へ転院した。全死亡率は100人年当たり4.1であった。ベースラインからの5年全生存率は85％であった（図5a）。年齢と性別を調整後、コホート登録前の従来型透析期間に基づく全生存率に差は認められなかった（図5b）。長時間HDを中止した108人の患者の約3分の1は、個人的な希望（36%）および内部要因（32%）により治療を中止した（補足表2）。
図5 全生存率（Overall survival）
a）全患者における生存曲線。
5年生存率は 0.85（85％）。b）年齢および性別で調整した全生存曲線（従来型透析の施行期間による層別化）。
Discussion
食事制限を緩和した状態で長時間HDを開始した患者は、良好な生存結果、BMIおよびその他の栄養指標の良好な維持、そして時間の経過とともにESAおよび降圧剤の投与量の減少が見られた（図6）。
従来の透析を5年以上受けていた患者においても、同様の結果が観察された。さらに、初期に正常～低めのBMIを示した患者では、経時的にBMIが維持され、 長期にわたり従来型透析を受けていた患者においても同様の傾向が認められ、食事制限を緩和した長時間HDが悪液質の進行を予防する可能性を示唆している。従来の透析を受けた後に長時間HDを開始した患者では、5年生存率が非常に高かった。LIBERTYコホートは、日本で初めて実施された長時間HDに関する大規模縦断的観察研究である。 透析アウトカムと実践パターン研究（DOPPS）の国際前向き施設内HDコホートは、日本のHD患者における5年生存率が 腎疾患の種類を問わず60％以上であった[36, 37]。近年の日本におけるDOPPS参加者の高齢化が示すように、日本の透析患者は死亡リスク、特に感染症関連死のリスクが高まる可能性がある[38]。しかし、LIBERTYコホートでは、長時間HDを受けた患者の5年生存率は80%以上であった。長時間HD患者の死亡率は100患者年当たり6～8であり、これは従来のHDを受けている患者（100患者年当たり13～15）よりも優れている。[17, 39]。 しかし、長時間透析療法を中止しなかったこれらの研究の追跡期間は、本研究よりもかなり短かった（平均 2.5 年、中央値 7.6 ヶ月）。さらに、死亡率も、本研究で観察された 4.1/100 人年よりも高かった。本研究では、高血圧治療薬および ESA の投与量の減少が認められ、これまでの知見と一致していた [16、40]。しかし、本研究では、導入から1年以内にリン吸着薬の使用が一時的に増加したことを除けば、リン値およびリン吸着薬の使用量は経時的にほとんど変化しなかった。これは、先行研究［11］の結果とは異なっていた。この結果は、初期段階においてリン除去よりも食事制限を緩和した食事（liberalized diet）による栄養状態の維持を優先したことに起因する可能性がある。
%CGRおよびnPCRが経時的に維持され、さらにベースラインで正常～やや低値のBMIを有する患者においてBMIの推移（トラジェクトリー）が良好に保たれていたことは、栄養状態が維持されていたことを示している。
また、透析患者、特に高齢者はPEW（protein-energy wasting：たんぱく・エネルギー消耗）やカヘキシー（悪液質）を起こしやすいという病態生理を考慮すると、
彼らの透析後体重が数年間にわたり維持されていたという点は注目に値する（補足図6参照）。安定した患者における食事性タンパク質摂取量の代用指標である nPCR と同様に、筋肉量の代用指標である %CGR [28、41] は、LIBERTY コホートにおいて経時的に良好に維持されていました（図 4b）。残存腎機能を有する患者（例：透析歴2年未満の患者）では、%CGRを用いたCGRの推定値が過小評価される可能性があるが [34]、我々の知見は、食事制限を緩和した長時間HDが腎代替療法を受けている患者において長期的な栄養学的利点をもたらす可能性を示唆している。適度な UFR で、血行力学的不安定性を生じさせることなく十分な水分除去を達成すると同時に、尿毒症環境の改善、さらに適切な食事摂取も相まって、生存率および栄養パラメータの改善に寄与する可能性がある [42]。本研究では透析時間と頻度の増加が認められたものの、UFRはほぼ変化せず、透析量と食事摂取量の増加を示唆している。ベースラインのBMIが高い（25 kg/m2 以上）患者では、BMI が正常範囲に向かって徐々に低下しました。これは、尿毒症環境の改善による身体活動の増加が体重の最適化につながったためと考えられます。 中分子量毒素は、血管損傷により心血管合併症を悪化させる可能性があり[43]、また炎症を介して虚弱状態を誘発する[44]。これらの毒素の除去は、HPMを使用しても、対流を伴わない希釈技術では制限される [45、46]。しかし、長時間HDにおける尿毒症性毒素の除去強化とより優れた体液管理は、HD患者におけるPEWおよび炎症に関連する悪循環を断ち切る可能性がある[47]。 DOPPS や日本透析医学会年次調査を含む全国的な研究では、Kt/Vurea で調整した HD 治療時間が長いほど生存率が向上することが報告されています [48–50]。HD の治療時間を延長することで、十分な水分除去が可能になり、食事摂取量の増加と尿毒症性溶質の十分な除去の両方が可能になった。本研究には一定の限界がある。まず、当医療グループは従来のHDを提供していないため、従来のHDを受けている患者の臨床パラメータと比較することはできなかった。将来的には、比較研究のために 従来のHDを用いたプールコホートを含める予定である。第二に、これは観察研究であったため、患者の選好や治療適応による選択バイアスが生じた可能性がある。しかし、北部の3施設は医療資源が限られた地域に位置していた。さらに、一部の患者は従来型HDを提供する施設へのアクセスが困難であった。したがって、ほとんどの患者は同じ治療を継続した。第三に、栄養状態が悪い患者や重度の病的な肥満の患者が死亡することで生じる生存バイアスの影響により、長期観察期間中は栄養状態が維持されているように見える可能性がある。しかし、生存バイアス の影響があったとしても、栄養指標は観察開始後1–2年間維持され、脱落例は少なかった。 第四に、 定期的な透析中の食事摂取は透析前および/または透析後の尿素レベルに影響を与える可能性があるため[51]、長時間HDを受けている患者では、新里のnPCR式を使用すると実際の食事タンパク質摂取量が過小評価される可能性がある[52, 53]。長時間HD治療中に通常、十分な食事を摂取している患者において、新里のnPCRが1日の食事性タンパク質摂取量を示すかどうかを検証することは、今後の臨床研究にとって重要な課題である。第五に、長時間HDへの移行前の臨床データは入手できない。 CGR の推移は、透析歴が 5 年以上のサブグループを含め、すべての BMI カテゴリーで当初増加した（図 4; 補足図 8d）。長時間HDへの移行前のデータは不足しているものの、 生存率向上に寄与する栄養パラメータの長期的な推移に関する我々の知見は、従来のHDから長時間HDへの移行が、末期腎疾患患者の生存にとって有益である可能性を示唆している [11, 16, 25, 26, 39]。最後に、ヒト心房性ナトリウム利尿ペプチド（hANP）レベルや胸部X線写真上の心胸比など、体液管理に関する客観的情報は得られなかった。体液管理と心血管イベントに関するさらなる調査が必要である。
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