さて、先日執筆した記事で、当院はこんな施設と医者だ。というお話を少しですがさせていただきました。
「non Ph.D」「non Paper」「non Boder」の3拍子揃っている当院院長ですが、果たしてそれにはどのような特徴があるのでしょうか。
それを研究した論文があるので、今回はそれをご紹介します。
外来でよく見る“当たり前の医療”
風邪に抗菌薬。
風邪に去痰薬。
腰痛に注射。
どれも、外来では“よくある光景”です。
患者も満足し、医師も「何もしない」よりは安心。
一見、誰も困っていないように見えます。
しかし、それらの医療行為が「患者にとって正味の利益がほとんどない」としたらどうでしょうか。
低価値医療（Low-Value Care）とは何か
低価値医療（LVC）とは、
その状況において、患者にとって明確な利益が乏しい、あるいは害やコストの方が上回る可能性がある医療
を指します。
世界的には「Choosing Wisely」運動などが知られていますが、日本でも同様の問題意識は高まりつつあります。
重要なのは、「悪意のある医療」ではないということです。
多くは“善意”と“慣習”と“時間制約”の中で行われています。
日本の大規模データが示した衝撃の事実
2022〜2023年、日本全国の電子カルテ＋レセプトデータを用いた解析が行われました。
- 患者：約254万人
- プライマリ・ケア医：1,019人
- 評価期間：1年間
その結果、
- 低価値医療は 患者100人あたり年間17.2件
- 全患者の約11%が少なくとも1件のLVCを受けていた
- そして最も重要な事実は…
上位10%の医師が、全低価値医療の45.2%を提供していた
つまり、低価値医療は“均等に広がっている”のではなく、
ごく一部の医師に集中しているのです。
なぜ一部の医師に集中するのか
解析では、次の傾向が示されました。
- 高齢医師
- 専門医認定なし
- 患者数が多い（高ボリューム外来）
- 西日本地域
ここで大切なのは、「能力が低い」という話ではないことです。
考えられる背景には：
- EBM教育の世代差
- 多忙による時間制約
- 出来高払い制度の構造
- 患者期待とのバランス
など、個人よりも“構造”の問題が大きい可能性があります。
「医師を責める」ではなく「仕組みを見る」
この研究の本質は、
「低価値医療は個人の問題」ではなく
「システムと負荷の問題」
だという点です。
特に患者数が多い医師ほどLVCが多いという結果は象徴的です。
忙しければ、
- 十分な説明ができない
- ナッジがない
- 慣習に流れやすい
これは誰にでも起こり得ます。
明日からできる3つのアクション
① まず“測る”
医師別の処方率・検査率を見える化する。
② トップ頻出項目から狙う
風邪への抗菌薬・去痰薬、腰痛注射など。
③ 「削減」ではなく「再評価」と表現する
対立を生まず、目的を明確にする。
「これは何のために続けていますか？」
この問いを持つだけでも変わります。
透析医療への応用
この研究は一般外来が対象ですが、
考え方は透析医療にも応用できます。
透析医療にも、
- 惰性的なルーチン検査
- 目的が曖昧な投薬継続
- 「いつからやっているか分からない処方」
が存在し得ます。
重要なのは、
「やめる勇気」ではなく
「目的を明文化すること」
です。
“継続理由”と“中止基準”を明確にするだけで、
医療の質は確実に上がります。
まとめ
- 低価値医療は広く存在する
- しかし均等ではない
- 上位10%が45%を占める
- 問題は個人より構造
- 解決は「測定」と「再評価」から
医療の価値は、「たくさんやること」ではなく、
“本当に意味のあることだけをやること”にあります。
あなたの施設で、まず何を測りますか？
あとがき
さて、という訳で、今回はLVCについてのお話を書かせていただきました。
筆者の施設は「高齢医師」「専門医認定なし」「患者数が多い」「西日本地域」の全てが当てはまります。外来と言っても維持透析外来であって、普通の内科外来は多くて一日１～２人しかこないですが。
論文中では「個人の能力ではなく、システムの問題」と述べていますが、透析中の回診以外は、診察室で患者の椅子に足を放り投げ、コーヒー雑誌を読んでいるような医者がまともな医者とは思えませんね。
この状況を打開するには、やはり世代交代ー院長の引退しかないのだろうな。と思う今日この頃です。
さ、というわけで、今回はこの辺で。
またね～
翻訳全文
Primary Care Physician Characteristics and Low-Value Care Provision in Japan
日本におけるプライマリ・ケア医の特性と低価値医療の提供
Atsushi Miyawaki, MD, PhD; John N. Mafi, MD, MPH; Kazuhiro Abe, MD, PhD; Alexandra Klomhaus, PhD; Rei Goto, MD, PhD; Kei Kitajima, MEng; Daichi Sato, PhD; Yusuke Tsugawa, MD, MPH, PhD
抄録（Abstract）
重要性（IMPORTANCE）
プライマリ・ケアにおける低価値サービスの提供と関連する医師特性に関するエビデンスは、特に米国以外では限られている。
目的（OBJECTIVE）
患者に対して正味の臨床的利益をもたらさない10種類の低価値医療サービスについて、医師レベルの使用を測定し、日本で低価値医療を頻繁に提供するプライマリ・ケア医の特性を検討すること
デザイン、セッティング、参加者（DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS）
本横断解析は、日本の全国電子カルテデータベースをレセプトデータと連結したものを用い、2022年10月1日から2023年9月30日までの期間に、単独診療（ソロ・プラクティス）のプライマリ・ケア医に受診した成人患者（18歳以上）の受診を評価した。データ解析は2024年6月から2025年2月に実施した。
主要アウトカムと測定（MAIN OUTCOMES AND MEASURES）
症例ミックスおよびその他の特性を考慮した上で、10の低価値指標全体に集約した、患者100人あたり年あたりの低価値医療サービス提供の多変量調整済み複合率。
結果（RESULTS）
2,542,630人の患者（平均［SD］年齢 51.6［19.8］歳；女性58.2%）を治療した1,019人のプライマリ・ケア医（平均［SD］年齢 56.4［10.2］歳；男性90.4%）において、436,317件の低価値医療サービスが同定された（全体で患者100人あたり17.2件）。これら低価値医療サービスのほぼ半数は、医師の上位10%によって提供されていた。患者の症例ミックスを考慮した後、高齢医師（60歳以上）は40歳未満の医師より、患者100人あたり2.1件（95%CI 1.0–3.3）多く低価値医療サービスを提供していた。専門医認定なしの医師は、総合内科の専門医認定ありの医師より、患者100人あたり0.8件（95%CI 0.2–1.5）多かった。患者数（診療量）が多い医師は、少ない医師より、患者100人あたり2.3件（95%CI 1.5–3.2）多かった。西日本で診療する医師は東日本の医師より、患者100人あたり1.0件（95%CI 0.5–1.5）多かった。
結論と関連（CONCLUSIONS AND RELEVANCE）
本横断解析の所見は、日本において低価値医療サービスが一般的であり、少数のプライマリ・ケア医に集中していたこと、また高齢医師および専門医認定なしの医師が低価値医療を提供しやすいことを示唆する。大量の低価値医療を提供する特定タイプの少数医師を標的とする政策的介入は、すべての医師を一様に標的とする介入よりも、より有効かつ効率的である可能性がある。
キーポイント（Key Points）
質問（Question）
低価値医療（LVC）の提供はプライマリ・ケア医の間でどのように異なるのか、そしてその変動と関連する医師特性はあるのか。所見（Findings）
電子カルテデータベースを用いた本横断解析（患者2,542,630人）では、10種類のLVCが成人患者100人あたり年間17.2回提供されていた。全LVCのほぼ半数は医師の上位10%によって提供され、それら医師は高齢で、専門医認定がなく、患者数が多く、西日本地域で診療している可能性が高かった。意味（Meaning）
LVC提供が高い特定タイプの少数医師に標的を絞った介入は、LVC使用を減らす上でより有効で、全医師を一様に標的とするより効率的である可能性がある。序論（Introduction）
低価値医療（LVC）—特定の臨床状況において患者に正味の臨床的利益をほとんど、あるいは全く提供しない医療サービス—は、世界中の医療システムにおいて蔓延する問題として、ますます認識されている。LVCの使用減少は、不必要な医療支出を回避し、過剰診断や過剰治療を減らすことにより医療の質を改善し、人口の健康を改善する高価値医療サービスへ支出を再配分する可能性を持つ。プライマリ・ケア医は、患者の価値観や嗜好の包括的理解、患者との継続的関係、ケアの調整責任を通じて、LVCの廃止（deimplementation）に重要な役割を果たす独自の立場にある。
LVCという問題に関する一般的認知を高めるため、さまざまな取り組みが行われてきた。しかし、これらの介入はしばしば望ましい結果を達成できていない。研究は、多くの医師は介入を広範に実施するほど頻繁にはLVCを提供していないことを示している。全医師を対象とした一般的な教育キャンペーンではなく、監査とフィードバック、ナッジ、電子的臨床意思決定支援、教育を組み合わせた、より個別化された医師焦点型アプローチが、LVC提供を減らす方向へ医師の行動を変えうる。
LVCを提供しやすい医師に焦点を当てる介入は、LVC削減により有効である可能性がある。しかし、プライマリ・ケアにおけるLVC提供と関連する医師特性に関するエビデンスは限られている。既存研究はLVCサービスの狭いセットに焦点を当てるか、または高齢者に限定されており、若年成人と高齢成人の両方にまたがる幅広いLVCサービスに影響する要因の理解が不十分である。
米国と同様に日本でも、特に急速な高齢化のもとで財政の持続可能性と患者安全の維持という二重の課題に直面する中、LVCは重要な健康政策・公衆衛生上の問題である。多くのLVCが公的保険でカバーされていること、そしてLVC提供に寄与する医師レベル要因の知見が限られていることを踏まえると、日本はLVCによる高い医療支出と有害事象リスク（例：重複画像検査による放射線被ばく、不適切手技、不要な医療費）を経験している可能性がある。さらに、政府が規制する診療報酬点数表（米国のメディケアに類似）と外来の出来高払いを組み合わせた日本の支払い制度は、LVCの構造的ドライバーとなっている可能性がある。
医師が患者が受ける医療サービスの種類と量を決定する上で重要な役割を果たすことを踏まえると、LVC提供と関連する医師特性の理解は、無駄な医療支出を減らしうる介入（研修プログラムや支払い改革など）を政策立案者が開発する上で有益である。本研究はこの重要な知識ギャップに対処するため、日本の全国プライマリ・ケアクリニック電子カルテ（EHR）データベースをレセプトと連結したデータを用い、LVC提供と関連する医師特性を検討した。
方法（Methods）
東京大学倫理委員会は本研究を承認し、匿名化データを使用したため書面同意を免除した。我々は観察研究の報告ガイドラインであるSTROBEに従った。
研究背景（Study Context）
日本の医療システムは、主として民間のクリニック・病院が、社会保険と患者自己負担の組み合わせで賄われることを特徴とする。日本の国民は法律によりいずれかの社会保険に加入する必要があり、どの制度でも、同一の自己負担割合（10%〜30%、年齢区分で変動）、高額療養費制度による自己負担上限、そしてどの病院・クリニックも選べる（フリーアクセス）といった標準化された給付が提供される。米国のPPOに似るが、日本では一部の三次医療機関が紹介状なし初診に追加費用を課す。給付は標準化され、予防サービス（一般財源で自治体が負担）と介護（介護保険）を除く、すべての医療サービスを含む。クリニックの95%以上は民間運営であり、外来の大半は出来高払いで償還される。大規模急性期病院の入院は、DPC（診断群分類に基づく日額包括）で支払われることが多い。
データ収集（Data Collection）
我々は、M3社が収集・編纂する日本医療データサーベイ（JAMDAS）を用いた全国データによる横断解析を行った。JAMDASは、全国のクリニックからのEHRデータとレセプトデータを統合し、すべての外来受診を含む。2022年10月〜2023年9月、JAMDASは46都道府県・3066クリニックで約4000万受診を記録し、全国のプライマリ・ケア受診の約4%に相当する。全国公式調査との比較では、JAMDAS参加クリニックの特性は概ね類似していたが、医師がやや若く女性がやや多かった（補足資料）。患者の性分布は患者調査と近いが、年齢はやや若い傾向があった。
JAMDASには、クリニック・患者・受診に関する変数が含まれる。クリニック情報には、院長（クリニックディレクター）の性別・年齢・専門医認定、勤務医師数、地域などが含まれる。ソロ診療クリニックでは、どの医師がサービスを提供したか同定できるが、グループ診療ではクリニック内のどの医師が提供したかは特定できない。なお日本では予防サービス・健診（高価値/低価値を含む）は自治体が一般財源で負担するため、EHRデータには記録されない。
研究対象（Study Population）
2022年10月1日〜2023年9月30日（研究年）に、JAMDASに継続的に含まれるクリニックへ少なくとも1回受診した成人（18歳以上）を含めた。JAMDASでは、同一クリニック内では患者追跡できるが、クリニックをまたいだ追跡はできないため、本データベースは患者レベルではなく「患者‐クリニック」レベルのデータである。プライマリ・ケア関連LVCの対象となり得る患者を扱うクリニックに焦点を当てるため、本研究で評価する各LVC指標の分母に該当する患者を少なくとも1人治療したクリニックに限定し、この過程で患者の39.1%が除外された。さらに患者を個別医師に正確に帰属させるため、ソロ診療のプライマリ・ケア医により治療された患者に限定し、残り患者の49.0%が除外された（補足資料）。
低価値医療サービスの測定（LVC Service Measurement）
プライマリ・ケアで典型的に提供される10種類のLVCの提供率を評価し、「指標の分母に該当する患者100人あたり年あたりのLVC件数」として報告した。LVCは、日本で医師26専門領域の合意により確立されたLVC指標セットを基に選定した。プライマリ・ケアに焦点を当て、確立セット33項目のうち7項目に限定した。これらは査読文献と、カナダおよび米国のChoosing Wiselyキャンペーンに基づく。さらに日本で包括的なLVCセットで評価するため、事前に定めた文献レビュー手順を実施し、研究チームのプライマリ・ケア医2名が独立にレビューし合意して、追加の3項目（急性上気道感染に対する去痰薬、同コデイン、糖尿病性ニューロパチーへのビタミンB12）を同定した（詳細は補足資料）。最終的に、薬剤5、検査/画像3、手技2の計10項目を評価した。
表1に、各LVC指標、運用定義、適格分母集団を示す。既存研究同様、感度の高い（広い）定義と特異度の高い（狭い）定義がある場合は、より特異度の高い定義を用いた。このアプローチはLVC検出を減らす一方、高価値医療をLVCと誤分類する可能性も減らす。既報の合意形成に基づく定義を、JAMDASへ適用するため一部修正して使用した（補足資料）。追加した3項目は、レセプトデータで医療サービスを測定する経験を有する2名の医師研究者が、既報と同様の合意法で定義・測定を確立した。
表1：プライマリ・ケアにおける低価値医療サービス指標（翻訳）
薬剤（Medication）
- AURIに対する去痰薬（Expectorant for AURI）
急性上気道感染（AURI）受診時に、抗菌薬が適切であり得る新規診断がなく、または慢性呼吸器疾患の併存診断がない状況で、アセチルシステインまたはカルボシステインが処方される。
分母：AURI受診が1回以上の患者。- AURIに対する抗菌薬（Antibiotic for AURI）
AURI受診時に、抗菌薬が適切であり得る新規診断がない状況で、経口抗菌薬が処方される。
分母：AURI受診が1回以上の患者。- AURIに対するコデイン（Codeine for AURI）
AURI受診時に、抗菌薬が適切であり得る新規診断がなく、または慢性呼吸器疾患や慢性疼痛の併存診断がない状況で、コデインが処方される。
分母：AURI受診が1回以上の患者。- 腰痛に対するプレガバリン（Pregabalin for low back pain）
腰痛の診断があり、線維筋痛症、糖尿病、帯状疱疹後神経痛、動脈硬化、椎間板障害、三叉神経痛、末梢ニューロパチーの診断がない患者に、プレガバリンが処方される。
分母：腰痛の診断がある患者。- 糖尿病性ニューロパチーに対するビタミンB12製剤（Vitamin B12 medications for diabetic neuropathy）
糖尿病性ニューロパチーがあり、ビタミンB12欠乏関連状態の併存診断がない患者に、ビタミンB12が処方される。
分母：糖尿病の診断がある患者。検査・画像（Laboratory or imaging tests）
6) 短期間での骨密度再検（Short-term repeat BMD testing）
年内に行われた最初の骨密度検査時点で骨粗鬆症の診断がある患者に対し、同一年内に2回目以降の骨密度検査が行われる。
分母：骨粗鬆症の診断がある患者。
- 甲状腺機能低下症でのT3測定（Serum T3 level testing for hypothyroidism）
甲状腺機能低下症の診断がある患者に対し、総T3または遊離T3が測定される。
分母：甲状腺機能低下症の診断がある患者。- 不要なビタミンD測定（Unnecessary vitamin D testing）
慢性腎臓病、カルシウム代謝異常、副甲状腺機能亢進（続発性）、ビタミンD欠乏の診断がなく、かつPTH非介在性高カルシウム血症を示唆する診断（サルコイドーシス、結核、特定腫瘍）もない患者に対し、ビタミンDが測定される。
分母：18歳以上の全患者。手技（Procedures）
9) 腰痛への注射（Injection for low back pain）
腰痛の診断があり、神経根症状を示す診断がない患者に対し、硬膜外（留置ではない）、椎間関節、またはトリガーポイント注射が行われる。
分母：腰痛の診断がある患者。
- 消化不良または便秘での不要な内視鏡（Unnecessary endoscopy for dyspepsia or constipation）
・18〜54歳の消化不良患者で、嚥下困難、貧血、体重減少、消化器がんの併存診断がない場合の内視鏡。
・18〜49歳の便秘患者で、貧血、体重減少、消化器がん、その他の消化器疾患の診断がない場合の大腸内視鏡。
分母：18〜54歳で消化不良または便秘の診断がある患者。f7f70038-9077-477c-a757-8591183…
（注）AURI受診の定義、抗菌薬が適切であり得る診断の一覧は原文脚注に同じ。
プライマリ・ケア医の特性（Primary Care Physician Characteristics）
解析で用いた医師特性は、性別、年齢群（<40、40–49、50–59、≥60）、専門医認定の領域、患者数（診療量）、および地域（東日本［北海道・東北・関東］、中日本［中部・関西］、西日本［中国・四国・九州/沖縄］）であった。専門医認定は3群に分類した：総合内科（generalist）、その他専門医（specialist；51専門領域、補足資料に詳述）、専門医認定なし。患者数は、1年間における医師あたり診療日あたり患者数の中央値を捉え、その分布から医師レベルの三分位（terciles）を作成した。医療資源や1人あたり医療費の地域差を踏まえ、地域によるLVCの違いがあり得ると仮説を立てた。
統計解析（Statistical Analysis）
まず、患者と医師の特性を、連続変数は平均（SD）、カテゴリ変数は数（%）で記述した。次に、10指標それぞれで研究年のサービス件数を集計し、頻度（適格患者100人あたり、ならびに全患者100人あたり）を算出した。次に、医師レベルの変動を評価するため、医師ごとにLVC件数を集計し累積分布を評価した。さらに、患者100人あたり年あたりの調整済み複合LVC率を算出した。具体的には、10指標の適格患者サンプルを用い、多層ポアソン回帰により、患者特性（性別、年齢［一次・二次・三次項］、Charlson併存疾患指数［0,1,≥2］）と医師ランダム効果で、各医師の調整済み提供率を推定した。10指標間の相関（Pearson）を計算した。次に、各医師の調整済み複合率を、10指標の調整済み率の重み付き合計として算出し、重みは全患者集団に占める適格患者割合に基づいた。これにより、標準化されたプライマリ・ケア患者集団100人に対し、その医師が1年で提供すると期待されるLVC件数として解釈できる。最後に、医師特性を説明変数、複合率を目的変数とする医師レベル多変量線形回帰を行い、標準誤差は都道府県レベルでクラスタ化した。検定は両側、P<.05を有意とした。解析はStata 17.0を使用し、2024年6月〜2025年2月に実施した。
感度分析（Sensitivity Analyses）
複数の感度分析を行った。第一に、一般化線形モデル（対数リンク）を用いてモデル仕様への感度を検討した。第二に、最頻のLVC指標2つをそれぞれ除外し、高頻度指標の影響を評価した。第三に、件数が少ない指標の影響として、絶対件数で下位半分の指標を複合率計算から除外した。第四に、参照群を最大カテゴリに変更した。第五に、JAMDASに含まれる確率の逆数で重み付けした（包含確率は、全国医療機関サンプルで、JAMDAS包含を目的変数としクリニック特性を説明変数とするロジスティック回帰で算出；詳細は既報）。第六に、日本の出来高払いでは検査・手技に金銭的誘因がある一方で薬剤処方にはないため、金銭的誘因の影響を最小化する目的で、薬剤カテゴリのみで複合率を再計算した。最後に、一般化可能性を検討するため、ソロ診療とグループ診療を含むクリニック全体を解析し、グループ診療では院長に帰属させた。
結果（Results）
患者と医師の特性（Characteristics of Patients and Physicians）
本解析には、2022年10月〜2023年9月に、合計2,542,630人の成人患者にケアを提供した1,019人のプライマリ・ケア医を含めた（表2）。患者の平均（SD）年齢は51.6（19.8）歳で、女性58%、男性42%であった。医師の平均（SD）年齢は56.4（10.2）歳で、男性921人（90.4%）、女性98人（9.6%）であった。
表2：特性（翻訳）
- 患者総数：2,542,630
- 性別：女性 1,478,907（58.2%）、男性 1,063,723（41.8%）
- 年齢カテゴリ：18–39歳 31.9%、40–64歳 39.3%、65–79歳 19.0%、≥80歳 9.8%
- Charlson指数：0が74.6%、1が13.5%、≥2が12.0%
- 医師総数：1,019
- 性別：女性9.6%、男性90.4%
- 年齢カテゴリ：<40歳 4.4%、40–49歳 24.2%、50–59歳 30.3%、≥60歳 41.0%
- 専門医認定：総合内科 9.7%、その他専門医 45.0%、専門医認定なし 45.2%
- 患者数（診療量）：低 33.2%、中 34.9%、高 31.9%（低≤30人/日、中31–51人/日、高≥52人/日）
- 地域：東 37.5%、中 42.9%、西 19.6%
LVCの提供（LVC Provision）
研究年に、2,542,630人へ436,317件のLVCが提供され（全体で患者100人あたり17.2回）、全患者の10.9%（276,622/2,542,630）が少なくとも1件のLVCを受けた。最頻の5つのLVCが、総LVCの95.7%を占めた：AURIへの去痰薬（全患者100人あたり6.9回）、AURIへの抗菌薬（5.0回）、腰痛注射（2.0回）、AURIへのコデイン（1.9回）、腰痛へのプレガバリン（0.6回）（表3）。
表3：LVC内訳
- AURI去痰薬：174,880件（適格552,792人中31.6%；全患者100人あたり6.9；少なくとも1件 159,153人［28.8%］）
- AURI抗菌薬：126,769件（同22.9%；全患者100人あたり5.0；少なくとも1件 110,911人［20.1%］）
- AURIコデイン：49,446件（同8.9%；全患者100人あたり1.9；少なくとも1件 46,454人［8.4%］）
- 腰痛プレガバリン：15,369件（適格201,635人中7.6%；全患者100人あたり0.6；少なくとも1件 2,994人［1.5%］）
- 糖尿病性ニューロパチーB12：3,897件（適格327,081人中1.2%；全患者100人あたり0.2；少なくとも1件 562人［0.2%］）
- 短期再BMD：11,331件（適格77,825人中14.6%；全患者100人あたり0.4；少なくとも1件 9,649人［12.4%］）
- 甲状腺機能低下症T3：2,148件（適格70,412人中3.1%；全患者100人あたり0.1；少なくとも1件 1,156人［1.6%］）
- 不要ビタミンD：48件（全患者で0.002/100人；少なくとも1件 48人［<0.01%］）
- 腰痛注射：51,103件（適格201,635人中25.3%；全患者100人あたり2.0；少なくとも1件 10,209人［5.1%］）
- 不要内視鏡：1,326件（適格62,904人中2.1%；全患者100人あたり0.1；少なくとも1件 1,319人［2.1%］）
医師によるLVC提供率のばらつき（Variation in LVC Provision Rates by Physician）
LVC提供は偏っていた：最も多くLVCを提供したプライマリ・ケア医の上位10%が、全LVCの45.2%を占めた（図）。医師内の調整済みLVC指標のペア間相関を調べると、45ペア中14ペアで有意な正の相関があった（r=0.07–0.24）。医師間の調整済み複合LVC率の中央値（IQR）は、全患者100人あたり年13.9（11.7–15.1）回であった（補足資料）。
医師特性と複合LVC率（Physician Characteristics and Composite Rate of LVC Provision）
患者症例ミックスを考慮した後（表4）、60歳以上の医師は40歳未満より、患者100人あたり年2.1件（95%CI 1.0–3.3）多くLVCを提供した。専門医認定なしは総合内科専門医より0.8件（95%CI 0.2–1.5）多かった。患者数が高い医師は低い医師より2.3件（95%CI 1.5–3.2）多かった。西日本は東日本より1.0件（95%CI 0.5–1.5）多かった。性別（男性vs女性）で複合率が異なる証拠はなかった。感度分析でも所見は質的に不変だった（補足資料）。
考察（Discussion）
日本のプライマリ・ケアクリニックにおけるEHRとレセプト連結データを用い、LVC提供が少数の医師に集中していることを見出した。また、高齢、専門医認定なし、高い患者数、西日本で診療する医師が、よりLVCを提供しやすいことを見出した。これらを合わせると、大量のLVCを提供する特定タイプの少数医師を標的とした政策介入は、全医師を一様に標的とするよりも有効かつ効率的である可能性がある。なぜ特定タイプの医師がよりLVCを提供するのかという基盤メカニズムの理解は、より効果的な政策介入の開発に有用である。さらに、医師特性に基づきアプローチを調整することで、個別化介入が可能であり、より有効である可能性を示す。
本研究は、日本のプライマリ・ケアで多くのLVCが提供されていること（およそ10人に1人が年1回以上）を見出した。これは、外来出来高払い、民間運営中心、患者のフリーアクセスといった日本の医療制度の構造・制度的特徴で説明され得る。政府は点数表の変更により価格は制御できるが、提供量の制御力は限定され、外来医療サービスの過剰利用（外来ベースLVCの高利用を含む）につながっている。さらに、本研究のLVC頻度は、日本の病院入院で33項目を測定した既報（20人に1人）より高かったが、これは入院の一部が包括払いであることを反映している可能性がある。
上位5つのLVCが総量の95%以上を占めた。低頻度の5項目のうち4つ（内視鏡を除く）は低コスト薬剤または検査だった。低コストサービスは個別には小さく見えるが、高頻度で提供されると無駄な医療支出を大きく押し上げることが示されている。予算影響の違いを踏まえると、頻繁に提供される低コストLVCに焦点を当てる政策介入は、稀だが高コストのLVCを標的とするより効果的であり得る。
医師年齢および専門医認定状態によりLVC提供が異なるメカニズムはいくつか考えられる。第一に、専門医認定なしや研修からの経過が長い医師は、医療過剰に関する知識が古い可能性があり、最新ガイドラインへ追随しづらい可能性がある。第二に、40歳での差はコホート効果で説明され得る。例えばEBMは日本で2000年前後に導入されたため、それ以前に訓練を受けた医師は概念への曝露が限られた。自己学習は可能だが、公式訓練なしで最新エビデンスに追随するのは難しい場合がある。同様に、日本のエビデンスに基づく診療ガイドラインは2000年代初頭から開発が始まり、若年と高齢の差を説明し得る。さらに日本は2004年に初期臨床研修を義務化したが、それ以前は卒後すぐに勤務医や専門研修に進めた。医学部での臨床曝露が限られていた事情から、2004年にプライマリ・ケア重視の研修が導入され、これを経験していない高齢医師のLVCが高いことを説明し得る。
高い日当たり患者数の医師が、患者あたりより多くのLVCを提供した。時間制約や精神的疲弊が、高患者数を管理する医師に影響し、十分な病歴聴取や身体診察の代わりに低価値の検査・治療に依存させる可能性がある。これらは時間制約や疲弊を緩和し、意思決定の余力（reserve capacity）を支える介入—例：臨床意思決定支援、チーム医療—の対象となり得る。別の説明として、出来高払いがより利益志向の医師に、高患者数とLVC提供の双方を促す可能性がある。さらに、患者がLVCをより提供する医師を好むことで患者が集中している可能性もあるが、過去研究ではLVC提供が患者経験評価の高さと関連しないため、この説明の寄与は小さいと考えられる。
西日本でより多くのLVCが提供されたことは、人口あたり医師数が多く競争が強いため、患者獲得のために過剰利用が促される可能性がある。その他、患者の健康リテラシーや社会経済状況、製薬・医療機器企業の販売活動、専門能力開発機会の不足なども関与し得る。将来研究は、これらを考慮しつつ、より局所的な地域差の探索に焦点を当てるべきである。
広範なLVCと医師特性を検討した研究は限られる。カナダ・オンタリオの研究、米国メディケアの研究などでは、男性・高齢・高患者数などが関連していた。本研究結果も（女性医師比率が小さいため性差は除き）概ね同様のパターンを示し、先行研究の一般化可能性を高める。保険制度や訴訟率、医療文化が異なるにもかかわらず、少数医師への集中という分布は米国と日本で類似しており、LVC過剰は国特有要因より、出来高払いなど両国に共通する要素により規定されている可能性を示唆する。
限界（Limitations）
本研究には限界がある。第一に観察研究として未測定交絡の可能性を排除できない。第二に行政データ使用の制約があり、サービス提供自体は正確に捉えるが、適切性判断に必要な詳細臨床情報が不足する。これを緩和するため、LVC同定は特異度を優先し、高価値医療をLVCと誤分類する可能性を最小化した。それでも行政データによる測定は、診療録の手作業レビューより低コストで継続的モニタリングが可能である。第三に、JAMDASに含まれないプライマリ・ケア医への一般化可能性が制限される可能性があるが、患者特性は全国推計を概ね反映していた。最後に、本研究は日本のプライマリ・ケアに限定され、入院・救急や他国医療システムへ一般化できない可能性がある。
結論（Conclusions）
日本のプライマリ・ケア設定での10種類のLVCに関する本横断解析は、LVC提供が少数の医師に集中していることを見出し、標的型政策介入の可能性を強調した。また、高齢、専門医認定なし、高患者数、西日本で診療する医師が、よりLVCを提供しやすいことを見出した。これら高リスク医師群でのパターンを駆動する基盤メカニズムの理解が深まれば、LVCを減らす最適介入の開発と普及を促進し得る。
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