お久しぶりです。
筆者は2026年4月から、新しい職場で心機一転業務に当たっておりまして、かれこれ3カ月目を迎えています。
さて、前置きはこれくらいにしまして。
昨年末、待望の「慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン（2025 年改訂版）（以下、CKD-MBD GL2025）」が発出されました。１）
今回は新ガイドラインでも特に真新しい、透析患者の「骨代謝の評価と管理」について勉強していこうと思います。
では骨粗鬆症治療の幕開けです。
新旧ガイドラインの変遷
日本透析医学会が発出しているCKD-MBD GLには2版（正確には3版）ありまして、旧版が2012年に発出された「慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン」2)です。
この版では、全11章立てで構成され、本邦としては初になるCKD-MBD GLでした。
初出のGLは、CKD-MBDという概念が提唱される前の2006年に「透析患者における二次性副甲状腺機能亢進症治療ガイドライン」3)があります。
2006年時点のGLでは、リン／カルシウム管理目標、PTxについての適応と方法、簡易的な骨評価に留まっています。
そして初出から6年後、活性化ビタミンD製剤（以下、VDRA）によるPTHのコントロールが可能となったことを受け、血清P/Ca濃度の管理、血管石灰化管理、骨代謝の評価と管理や、保存期／腹膜透析／小児におけるCKD-MBD評価などの章を追加し、本邦初のCKD-MBD GLが発出されました。
しかし、旧CKD-MBD GL発出の直後には、本邦初のCalcimimetics（以下、CM）が保険収載され、使用されるようになりました。4)
本邦に上市する前には、諸外国でも上市されていたので実績はありましたが、その頃にはすでに旧GL作成が進んでいたので、一先ずは出そう！！となったのではと想像します。
旧CKD-MBD GLでは、骨代謝の評価と管理は2ページしか記載がありませんが、新CKD-MBD GLには12ページ（引用文献含む）に渡りエビデンスや推奨度、解説が掲載されています。
変更された目標値
今回発出されたCKD-MBD 2025 GLでは、
- 「血液透析患者におけるP，Caの管理」
- 「血液透析患者におけるPTH値の管理」
という2章が立てられています。
旧ガイドラインでは、目標値が「P : 3.5~5.0」「補正Ca : 8.4~10.0」「intact-PTH : 60~240」の範囲で設定されていました。
今回CKD-MBD 2025 GLでは、この目標値が刷新されています。具体的には
- P : 3.5~5.5 mg/dL
- 血清補正Ca : 8.4~9.5 mg/dL
- intact-PTH : 60~240 or ~240 pg/mL
となりました。
旧GLに根拠が無かったわけではないですが、今回、より詳細な解析により基準値は変更になっています。特に印象的なのは、血清補正Ca下限値が、CV mortalityが上がるということで、しっかりした根拠を以て喧伝されている点と、intact-PTHには、カルシミメティクスを使う場合には下限値を撤廃するという新しい動きがあったことです。ただし注意が必要なのは、従来通り活性型ビタミンD製剤でPTHをコントロールする場合は、下限値は変わらないということです。
この点に注意して、常日頃の管理をする必要が出てきますね。
根拠となる論文５）はGLに掲載されているので割愛しますが、今回の解析で用いられた統計解析がこれまでと異なる点は注目だと思われます。
３つの統計解析手法
参考文献5)の論文で使われた統計解析手法が、これまでとは異なるより精度の高い手法のようです。
では、その3つの統計解析手法をご紹介します。
① Baseline model：ベースラインモデル
2009年末の開始時点に測定されたCa値を、その患者の曝露として9年間固定して扱うモデルです。
たとえば、
- 2009年：Ca 8.2 mg/dL
- 2010年：Ca 9.0 mg/dL
- 2011年：Ca 9.4 mg/dL
と変化していても、解析上は最後まで「Ca 8.2 mg/dLの患者」として扱われます。
このモデルが示すもの
「研究開始時点で低Caだった患者は、その後の長期予後が悪かったか」
という関連です。
弱点
透析患者のCa、リン、PTHは治療によって大きく変動します。そのため、開始時の1回の測定だけでは、9年間の状態を十分に表せません。
② Time-dependent model：時間依存性モデル
この研究ではデータが年1回収集されていたため、追跡期間を1年ごとの区間に分け、Ca値などを毎年更新してCox回帰に投入しています。
例を示すと、
| 追跡区間 | 解析に使うCa |
|---|---|
| 2010年のリスク | 2009年末のCa |
| 2011年のリスク | 2010年末のCa |
| 2012年のリスク | 2011年末のCa |
というイメージです。
Caだけでなく、透析時間、BMI、Kt/V、nPCR、リン、PTH、Alb、Cr、CRP、Hbなども時間依存性共変量として更新されています。
このモデルが示すもの
「その時期にCaが低かった患者は、その近接した期間の心血管死亡リスクが高かったか」
を評価します。
このモデルで、補正Ca 8.4 mg/dL未満は、8.7～8.9 mg/dLと比較して、
- シナカルセト使用者：HR 1.32、95％CI 1.00～1.75
- 全患者：HR 1.15、95％CI 1.05～1.26
でした。
したがって著者らは、一時的または直近の低Ca状態が心血管死亡と関連する可能性を示したと解釈しています。
③ Time-averaged model：時間平均モデル
各時点までに得られたCa値の平均を計算し、その累積平均値を毎年更新するモデルです。
例えば、
| 年 | Ca | その時点の時間平均Ca |
|---|---|---|
| 2009 | 8.2 | 8.2 |
| 2010 | 9.0 | 8.6 |
| 2011 | 9.4 | 8.87 |
| 2012 | 9.2 | 8.95 |
となります。
このモデルが示すもの
「長期間にわたる平均的なCa曝露と死亡との関連」
です。
単発の低Caは平均化されるため、急激な変化や短期間の低Caの影響は弱くなります。一方、持続的な高Ca、リン高値などの累積的影響を検討するのに適しています。
以上の3モデルが、今回エビデンスとして採用された論文に使われた統計解析手法になります。
より詳細になった骨粗鬆症治療
先にも述べたように、CKD-MBD 2025 GLでは骨代謝の評価と管理が大幅に増補改訂されています。
旧版GLでは名称の紹介に留まっていたような、「BAP」や「TRACP-5b」についても、しっかりと言及がなされており、またPractice Pointとして「透析患者における骨折リスクへの介入」が示され、いつからどのように骨粗鬆症治療を開始すればいいかが、しっかり示された点が画期的ではないでしょうか。
なお、「BAP」と「TRACP-5b」については下記記事に詳細を記載しているので、ご興味のある方はご笑覧下さい。
ガイドラインに掲載されている骨粗鬆症治療薬
CKD-MBD 2025 GLでは、透析・保存期CKD患者に対する骨粗鬆症治療薬が提案されています。
上記の図はGL内に掲載されている骨粗鬆症治療薬一覧です。
骨粗鬆症治療薬といっても、一般名や薬剤は結構ありますね。というわけで、少し整理したいと思います。
骨吸収抑制薬
破骨細胞による骨吸収を抑え、骨密度低下と骨折を防ぐ薬剤です。
1-1．ビスホスホネート製剤
骨のハイドロキシアパタイトに結合し、破骨細胞の機能を抑制します。骨粗鬆症薬の中では使用実績が長く、現在も標準治療の中心です。
| 一般名 | 主な投与方法 | 主な特徴・臨床効果 |
|---|---|---|
| エチドロン酸二ナトリウム | 経口・周期投与 | 初期世代の薬剤。一定期間投与して休薬する周期的投与を行う。現在は他剤が選ばれることが多い |
| アレンドロン酸ナトリウム水和物 | 連日、週1回経口、4週に1回静注 | 椎体・非椎体・大腿骨近位部骨折の抑制エビデンスがある代表的第一選択薬 |
| リセドロン酸ナトリウム水和物 | 連日、週1回、月1回経口 | 椎体・非椎体・大腿骨近位部骨折を抑制。複数の投与間隔を選択できる |
| ミノドロン酸水和物 | 連日または4週に1回経口 | 日本で開発された薬剤。特に椎体骨折抑制効果が示されている |
| イバンドロン酸ナトリウム水和物 | 月1回経口または月1回静注 | 主に椎体骨折抑制エビデンスを持つ。経口困難例では静注製剤が利用可能 |
1-2．抗RANKL抗体
デノスマブ（遺伝子組換え）
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 主な製品 | プラリア |
| 効能・効果 | 骨粗鬆症 |
| 投与方法 | 60mgを6か月に1回皮下注射 |
| 作用 | RANKLを阻害し、破骨細胞の形成・活性化・生存を強力に抑制 |
| 骨折抑制 | 椎体・非椎体・大腿骨近位部骨折を抑制 |
腎臓から排泄される薬ではないため、腎機能低下患者にも使用されます。ただし、高度腎機能障害・透析患者では重篤な低カルシウム血症を生じやすいため、投与前後の補正Ca、リン、Mg、ビタミンD状態の確認が極めて重要です。
原則としてカルシウムとビタミンDを補充しますが、高カルシウム血症やCKD-MBDを合併する患者では個別判断が必要です。顎骨壊死、非定型大腿骨骨折にも注意します。
デノスマブで最も重要な点
投与を中断・延期したまま放置してはいけません。
作用が切れると骨吸収が急激に亢進する「リバウンド」が起こり、多発性椎体骨折の危険性が上昇します。中止する場合は、原則としてビスホスホネートなどの別の骨吸収抑制薬へ切り替えます。予定日から数か月単位で遅れることも避けるべきです。
1-3．選択的エストロゲン受容体モジュレーター：SERM
骨ではエストロゲン様作用を示して骨吸収を抑えますが、乳腺や子宮などでは異なる作用を示す薬剤です。
| 一般名 | 対象 | 主な特徴 |
|---|---|---|
| ラロキシフェン塩酸塩 | 閉経後骨粗鬆症 | 主に椎体骨折を抑制。乳癌リスク低下が期待される場合もある |
大腿骨近位部骨折の予防を第一目的とする薬ではなく、比較的若い閉経後女性、椎体骨折リスクが中心の患者などで選択されます。
最大の注意点は静脈血栓塞栓症です。血栓症の既往、長期臥床、手術前後などでは使用できない、または中止を要する場合があります。ほてり、下肢けいれんなどもみられます。
骨形成促進薬
骨芽細胞の働きを促進して新しい骨を作る薬です。既存骨折がある、骨密度が著しく低い、治療中にも骨折したなど、骨折リスクが非常に高い患者で重要になります。
2-1．副甲状腺ホルモン関連製剤
テリパラチド（遺伝子組換え）
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 主な製品 | フォルテオ |
| 効能・効果 | 骨折の危険性の高い骨粗鬆症 |
| 投与方法 | 20µgを1日1回皮下注射 |
| 投与上限 | 通算24か月まで |
| 主な効果 | 椎体骨折・非椎体骨折の抑制、腰椎・大腿骨骨密度の増加 |
テリパラチド酢酸塩
日本では次の投与法があります。
| 投与法 | 用量・投与間隔 | 投与上限 |
|---|---|---|
| 週1回製剤 | 56.5µgを週1回皮下注射 | 72週間まで |
| 週2回製剤 | 28.2µgを週2回、3～4日間隔で皮下注射 | 24か月まで |
いずれも効能は「骨折の危険性の高い骨粗鬆症」です。特に椎体骨折抑制効果が確立しています。週1回製剤は医療機関での投与、週2回製剤はオートインジェクターによる自己注射など、患者の状況に応じて選択されます
アバロパラチド酢酸塩
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 主な製品 | オスタバロ |
| 効能・効果 | 骨折の危険性の高い骨粗鬆症 |
| 投与方法 | アバロパラチドとして80µgを1日1回皮下注射 |
| 投与上限 | 18か月まで |
| 作用 | PTH関連蛋白受容体を刺激し、骨形成を促進 |
椎体骨折・非椎体骨折の抑制と骨密度増加が期待されます。動悸、めまい、悪心、高カルシウム血症、起立性低血圧などに注意します。
PTH関連製剤共通の注意点
骨肉腫、原発性骨腫瘍、骨転移、骨への放射線治療歴、原因不明のALP高値など、骨肉腫リスクを高める可能性のある患者には原則として使用しません。また、投与期間の上限は生涯の通算投与期間として考える必要があります。
2-2．抗スクレロスチン抗体
ロモソズマブ（遺伝子組換え）
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 主な製品 | イベニティ |
| 効能・効果 | 骨折の危険性の高い骨粗鬆症 |
| 投与方法 | 210mgを月1回皮下注射 |
| 投与期間 | 12か月間 |
| 作用 | 骨形成を促進すると同時に骨吸収を抑制 |
| 骨折抑制 | 椎体・非椎体・大腿骨近位部骨折の抑制エビデンスあり |
骨形成促進作用と骨吸収抑制作用を併せ持つ、いわば「二刀流」の薬です。治療初期に骨密度を大きく増加させるため、既存椎体骨折、多発骨折、極端な低骨密度などの非常に高リスク例で重要な選択肢です。
心血管リスク
心筋梗塞や脳卒中などの心血管イベント増加が懸念されるため、過去1年以内に虚血性心疾患または脳血管障害を発症した患者には使用を避けます。その他の心血管リスクを持つ患者でも、骨折リスクとのバランスを評価します。低カルシウム血症、顎骨壊死、非定型大腿骨骨折にも注意します。
投与終了後
ロモソズマブは12か月で終了します。その後何も投与しなければ、得られた骨密度増加が失われるため、通常はビスホスホネートまたはデノスマブなどの骨吸収抑制薬へ移行します。
骨代謝抑制薬
3-1．活性型ビタミンD₃製剤
| 一般名 | 主な特徴 |
|---|---|
| エルデカルシトール | 現在の骨粗鬆症診療で最も使用される活性型ビタミンD誘導体の一つ。骨密度増加と椎体骨折抑制効果を持つ |
| アルファカルシドール | 肝臓で活性化される活性型ビタミンD前駆体。骨粗鬆症のほか腎性骨異栄養症などにも使用 |
| カルシトリオール | 活性型ビタミンDそのもの。腸管からのカルシウム吸収を促進 |
エルデカルシトールの標準的用量は1日1回0.75µgですが、患者の状態に応じて減量されます。活性型ビタミンD製剤は、単なるビタミン補充ではなく薬理活性を持つため、高カルシウム血症・高カルシウム尿症・腎機能障害・急性腎障害に注意が必要です。
特に高齢者、CKD患者、サイアザイド系利尿薬使用患者、カルシウム製剤併用患者では、血清Caと腎機能を定期的に確認します。ガイドライン上、エルデカルシトールは椎体骨折抑制エビデンスを持ちますが、大腿骨近位部骨折リスクが非常に高い患者に単独で用いるには力不足です。
3-2．ビタミンK₂製剤
メナテトレノン
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 主な製品 | グラケーなど |
| 効能・効果 | 骨粗鬆症における骨量・疼痛の改善 |
| 通常量 | 45mg/日を3回に分けて食後経口投与 |
| 作用 | オステオカルシンのγ-カルボキシル化を促進し、骨形成・石灰化を調整 |
骨密度や骨代謝を改善しますが、現代の治療では骨折抑制効果の強いビスホスホネート、デノスマブ、ロモソズマブなどの代替となる薬ではありません。補助的に使用されることが中心です。
ワルファリンの作用を減弱させるため、ワルファリン服用患者には原則として使用できません。 DOACとの直接的な拮抗作用はありませんが、抗凝固療法中の患者では処方医との確認が必要です。
3-3．カルシトニン製剤
エルカトニン
破骨細胞を抑制するカルシトニン誘導体ですが、日本では主として、骨粗鬆症に伴う疼痛の改善を目的に注射で使用されます。
鎮痛効果は期待できますが、長期的な骨折予防の中心薬ではありません。新鮮椎体骨折に伴う強い腰背部痛などで補助的に使用されることがあります。悪心、顔面紅潮、ショック・アナフィラキシーなどに注意します。
長くなりましたが、骨粗鬆症治療薬の分類や役割について、簡単にご紹介しました。
骨粗鬆症治療薬は、始める順番が重要で、先でも解説しましたが、骨形成促進薬から始め、骨吸収抑制薬でソフトランディングする感じにコントロールを付ける。というのが、骨粗鬆症の治療順序になるようです。そこら辺も、また別で解説出来ればいいですね。
各治療法におけるCKD-MBD管理
透析と一口に言っても、その中には腹膜透析もあるし、小児血液透析もあります。また、移植患者の管理も、日本透析医学会では範疇になるようです。その為、CKD-MBD 2025 GLでは、GLの後半にこの3治療の管理方法についても言及がされています。
ただ、当ブログは血液透析特化型ブログであり、その3つは門外漢なので、情報発信は誤解を避けるために割愛したいと思います。申し訳ありません。
Take Home Message
1 . P,血清補正Ca,intact-PTHの基準値が変更になった。
- P : 3.5~5.5 mg/dL
- 血清補正Ca : 8.4~9.5 mg/dL
- intact-PTH : 60~240 or ~240 pg/mL
2 . 骨塩定量検査により、骨粗鬆症治療のスタートがより明確になった。
3 . ALPやBAP、TRACP-5bをしっかり評価しようという動きが出てきた。
4 . 骨粗鬆症治療にpractice pointが設定された。
血液透析患者の管理に関するMessageは以上になります。
あとがき
今回は久しぶりの長文記事になりました。
読み応えたっぷりです（血反吐）。
ただ、我々透析医療従事者はこれまで骨粗鬆症治療というものになじみがないのでは？という危機感もあったので、ようやく重い腰を挙げて記事にしたところです。
この記事が、皆様の日常診療の一助に成れば幸いです。
それでは今回はこの辺で。
参考文献
1)日本透析医学会,一般社団法人 日本透析医学会慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン（2025 年改訂版）,透析会誌 2026; 59 (4): 127-224
2)日本透析医学会,慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン,透析会誌45（4）：301-356，2012
3)日本透析医学会,透析患者における二次性副甲状腺機能亢進症治療ガイドライン,透析会誌39(10)：1435-1455，2006
4)協和発酵キリン株式会社,カルシウム受容体作動薬「レグパラ®錠12.5mg」の発売について
５）Goto S, Hamano T, Fujii H, et al. Hypocalcemia and cardiovascular mortality in cinacalcet users. Nephrol Dial Transplant 2024； 39： 637‒47. Correction in： Nephrol Dial Transplant 2025； 40： 1637.
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