おはこんばんちはなら！
さて、今回もGreen Nephrologyな論文シリーズをお送りします！
前回、前々回と2部連続でQd削減に対する経済的な効果と患者愁訴に対する効果についての論文をご紹介しました。
今回は、前者についての短報ではありますが、補強するような形での論文をご紹介できればと思います。
では参りましょう！Green Nephrologyの世界へようこそ！！
1. はじめに：透析が地球に与えるインパクト
世界中で使われる水の量と透析の関係
透析室で流れる“透明な液体”――それは私たちの命を守る透析液。
その1回の血液透析（HD）では、透析液（Qd）500 mL/min × 240分＝120Lの透析液が必要。
しかし、その99％は“水”。つまり500L近い水が1回の透析で使われている計算です。
患者が週3回透析を受けると、1年で約7万8千Lの水を使用。
この莫大な水使用量を少しでも減らせないか――それが今回の論文で取り上げられた「Qdを300 mL/minに下げてみる」という試みです。
2. 今回紹介する論文の概要
著者と研究の背景
今回紹介するのは、カナダ・トロントのサテライト透析センターで行われた後ろ向き観察研究（Oosterhuisら, 2023年）です。
研究の目的は明快：
✅「透析液流量（Qd）を500→300 mL/minに一時的に下げても、透析効率（Kt/VやURR）は維持できるのか？」
環境負荷と医療の質、その両立を模索した研究です。
3. 研究デザインと方法
対象施設と患者
研究は以下のように設計されています：
- 対象：週3回の透析を受ける24名の成人患者（平均年齢73歳、67％が男性）
- 方法：
- 2022年6月の1か月間だけQdを500→300 mL/minに変更
- その前後3か月間（計7か月）を比較
- 評価項目：
- 透析効率（spKt/V、URR）
- 血清カリウム濃度（前後差）
- カリウム除去量、透析液K濃度など
どのようにQdを減らし、何を測定したのか？
4. 結果：Qdを300にしても大丈夫だった？
結論から言えば、Qdを300にしても透析効率は維持されました。
spKt/VとURRの推移
| 指標 | Qd 500 (前) | Qd 300 (変更中) | Qd 500 (後) | 有意差 |
|---|---|---|---|---|
| spKt/V | 1.23 | 1.25 | 1.35 | ❌（P=0.09） |
| URR (%) | 64.5 | 67.0 | 69.0 | ❌（P=0.50） |
| 血清K（前） | 5.18 | 5.46 | 5.23 | ✅（P=0.039） |
| カリウム除去量 | 1.45 | 1.70 | 1.50 | ❌ |
カリウム除去への影響
カリウムの透析前値だけがわずかに上昇したものの、除去量や透析後値に有意差はなし。
高カリウム血症の発生頻度
水の節約量のインパクト
Qdを300にすることで――
→ 1セッションあたり48Lの水が節約！
→ 年間で18万Lの節水効果（24名×週3回）という試算も提示されています。
5. 考察：300でもいける！でも注意点も…
この結果は、以下の点で非常に意義深いといえます。
「2:1ルール」の再考
かつては「QdはQbの2倍必要」とされてきましたが、本研究ではQbが250 mL/minでもQd300でOKという実証がなされました。
高カリウムリスク患者には慎重に
介入期間中、血清Kが+0.28 mmol/L上昇。臨床的には大きな変化ではないものの、高K血症傾向がある患者には注意が必要です。
血流量との関係性
Qbは変えずにQdだけ下げても、透析効率は維持された点も注目です。
6. 臨床現場への提案と応用
この研究から得られる示唆は次の通り：
今すぐ変えられる？現場で検討する際のポイント
栄養状態良好・K値安定な患者から段階的に導入可能。
中間評価として、spKt/V・URR・Kモニタリングを。
導入前のチェックリスト
食事指導やレジン活用
必要に応じて透析液K濃度の調整
7. まとめ：Qd 300 mL/minの未来と課題
透析の質を落とさず、環境に優しく――
今回の研究はその可能性を科学的に示してくれた一歩でした。
もちろん、
- 長期的な安全性
- 中分子除去能（β2-MGなど）
- QOLや疲労感への影響
など、まだまだ検証すべき点はありますが、“エコ透析”の未来は確かにここにあります。
🌱 今、蛇口をほんの少しひねるだけで、地球と透析室の未来が変わるかもしれません。
あとがき
さて、今回の論文紹介はいかがだったでしょうか？
冒頭で紹介したGreen Nephrologyシリーズの第3弾として、これまでの2報を補強する形の内容となりました。
確かに数値的にカリウム濃度が上昇するというネガティブ結果は一貫していますが、その反面、本来の目標である透析量やURRのポジティブ結果も一貫したものとなっており、結果的には、透析液流量の減量を支持するものであると筆者は解釈しています。
高カリウム血症に関しても、2週間に一度の採血を【しっかり】行う施設であれば、見逃すこともないでしょう（弊社は1か月に一度ですが）。
これらの知見を携え、現場でしっかりと患者にも経営にも還元出来ればいいなーと思っていますが、如何せん無能が跋扈する職場の為、実現には高いハードルが立ちはだかります。
まぁのんびり頑張りたいと思いますﾍﾟｺﾘ
では今回も翻訳全文はこの後掲載しますので、良ければご覧ください。
ではこの辺で。まったね～ノシ
翻訳全文
How low can we go with the dialysate flow? A retrospective study on the safety and adequacy of a water-saving dialysis prescription
透析液流量を 500 mL/分から 300 mL/分へ一時的に低減しても透析量は維持できるか ― 透析センターでのレトロスペクティブ解析
Alicja Rydzewska-Rosołowska ,∗, Irena Głowi´nska1 ,∗, Katarzyna Kakareko , Adam Pietruczuk and Tomasz Hryszko
抄録（Abstract）
背景：
透析の適正を最適化するため、透析液流量（Qd）500 mL/分が一般的に使用されている。しかし、この高Qdは水消費量および環境への影響を増大させる可能性がある。Qdを300 mL/分へ減少させることでこれらの懸念を軽減できるかもしれないが、透析量および生化学的指標への影響が懸念されている。
目的：
サテライト透析患者を対象に、Qdを一時的に500から300 mL/分へ減少させた際の透析量およびカリウム管理への影響を評価する。
デザイン：
レトロスペクティブ観察コホート研究。
場所：
単一のサテライト透析センター。
対象：
研究期間中に週3回の施設内血液透析を受けていた全患者。
測定項目：
透析量（spKt/Vおよび尿素除去率URR）、透析前後の血清カリウム濃度、透析液中のカリウム濃度。
方法：
Qdを1か月間500→300 mL/分に変更し、その後500 mL/分に戻した。介入期間中のアウトカムを、介入前および介入後と比較した。
結果：
24名の患者が対象となった。平均spKt/VおよびURRは各期間で有意な差はなかった。介入期間中、透析前の血清カリウム値はわずかに上昇した（5.46 vs 5.18 mmol/L, P = 0.039）が、透析後のカリウム濃度および除去量には有意差がなかった。
限界：
サンプル数が少なく、期間が短く、単一施設での研究である点。
結論：
Qdを一時的に300 mL/分に減少させても、透析量およびカリウム除去量は維持され、水消費量は有意に削減された。
Keywords: dialysate flow, dialysis adequacy, green nephrology, Kt/V, water
INTRODUCTION
水は人間の健康と生存にとって極めて重要であり、国連総会では、水を利用することは人権であると認められている[1]。しかし残念ながら、世界人口の27％が、安全に管理された飲料水を利用できていない[2]。気候変動は21世紀最大の世界的な健康上の脅威であり[3]、私たちが日常的に行っていることが環境に与える影響を検討する必要がある。腎臓内科は資源集約型の診療科である。特に血液透析は、他の医療法と比べて多くの資源を消費し、二酸化炭素排出量も多い[4,5]。このような理由から、一部の腎臓専門医は「グリーン腎臓学」、すなわち「ブループラネット透析」を推進しています[6]。2023年には、「アドボカシー、教育、協力を通じて、環境的に持続可能で回復力のある腎臓ケアを世界的に推進・支援する」ことを使命とする、グローバルで包括的なイニシアチブGREEN- K（Global Environmental Evolution in Nephrology and Kidney Care）が発表されました[7]。血液透析は確かに救命処置であるが、環境に与える影響は甚大である。標準的な透析時間は4時間で、透析液流量（Qd）を500mL/分とすると、120Lの超純水を必要とする。逆浸透膜濾過の効率が悪いため、プライミング、すすぎ、滅菌のためにさらに水が必要であり、これらをすべて合わせると、1回の血液透析に使用される水の量は500Lにもなる。使用されなかった水はすべて廃棄物となり（1回あたり最大380L）、これをいわゆる中水として利用しようとする施設もあるが[8,9]、水の使用を最小限に抑える新しい方法が必要である。透析液流量が少ないと、血液透析に使用する水の量が大幅に減少します。しかし、Qdを下げることは、血液透析に供給されるシングルプールKt/Vを低下させる可能性があるため、マイナスの影響を及ぼす可能性がある。血液透析患者において透析液流量を安全に減少させることができるかどうかという疑問に答えようとしたリポートはほとんど発表されておらず、その結果はまちまちであった[10-13]。この研究の目的は、透析液流量を500mL/minから300mL/minに変更することが透析の適切性に大きな影響を与えるかどうかを確認することである。
材料と方法
研究デザイン
2022年1月にCOVID-19が急増した際、サテライト透析センターで管理上の問題が発生したため、透析液流量が300mL/minに減少した。同センターは2022年2月にQdを再び500mL/分に戻した。透析液流量が減少する前の3ヵ月間（Qd = 500 mL/min、2021年10月から12月まで）、Qdが300 mL/minに減少した月（2022年1月）、およびQdが500 mL/minに設定されたその後の3ヵ月間（2022年2月から4月まで）の検査データを解析した。
定義
尿素減少率（URR）は、透析前と透析後の尿素値（それぞれ透析開始時と透析後30分の動脈サンプリングポートから採取）に基づいて計算し、百分率で示した。計算式は100×1-(UreaPostHD/UreaPreHD)である。有意な高カリウム血症は、血液透析前の血清カリウムが6mmol/L以上と定義した。
倫理
本研究の性質は後方視的であるため、インフォームド・コンセントの要件は免除された。本研究はビャウィストク医科大学生命倫理委員会の承認を得た（番号APK.002.30.2024）。
統計分析
分析データの算術平均は、統計学的計算のためにQd減少前3ヵ月と減少後3ヵ月から算出した。連続変数は中央値と第1および第3四分位数（Q1-Q3）で示した。カテゴリーデータは、絶対度数および相対度数として記述した。3つの時点（Qd 500 mL/分、Qd 300 mL/分、Qd 500 mL/分）間に差がないと仮定した帰無仮説は、反復測定計算を用いた分散分析（ANOVA）によってチェックした。以下の検定は，反復測定によるANOVAの仮定が満たされるかどうかをチェックするために使用された．正規性の仮定は，各時点についてShapiro-Wilk検定でチェックした．球性の仮定は，Mauchlyの検定を計算して評価した．データは、Q1 -3×IQR（四分位範囲）以下、またはQ3 + 3×IQR以上の場合、極端な外れ値とみなされた。いずれかの仮定が棄却された場合は、ノンパラメトリックのフリードマン検定を用いた。カテゴリー値間の差はχ²検定で評価した。相関（反復）測定の一般線形モデルを用いて、試験期間中の3つの時点における透析前カリウム値の平均差と対応する98.3%信頼区間（CI）を算出した。観察期間中に2名の患者が死亡したため、統計計算を行う前にそのデータをリスト単位で削除した。結果の妥当性は感度分析で検証され、欠損値は同様のケースインピュテーション法で置換された。統計的有意性の閾値は、P値 < .05とした。統計計算はすべてR ver. 4.3.0 “Al-ready Tomorrow “を使用した。
結果
研究対象者
研究期間中、サテライトセンターで透析を受けた全26例の患者を分析した。このうち2人は観察期間中に死亡した（6ヶ月目と7ヶ月目：1人は心不全、2人目は脳卒中、いずれも入院中に死亡、入院時のカリウム値はそれぞれ4.8mmol/Lと4.3mmol/L）。対象患者の特徴を表1に示す。
血液透析のパラメーター
観察研究であるため、まずQd以外の透析効果に影響を及ぼす可能性のある血液透析パラメータが観察期間中一定であるかどうかを検討した。Friedman検定により、3つの時点にわたって血流（Qb）率にわずかではあるが有意差があることが明らかになった［251.50（249.75-255.84）mL/min vs 254.00（250.00-260.00）mL/min vs 251.34（249.42-256.67）mL/min, Friedmanのχ²( 2) = 13.9, P = 0.001］。Qd/Qb比は，Qd 500 mL/分では1.99（1.95-2.00）であったのに対し，Qd 300mL/分、Qdを500mL/分まで増加させると1.99（1.95-2.00）に戻った［Friedmanのχ²( 2) = 35.6,P < .001］。試験期間中、透析器表面、透析器の種類、血液透析セッションの時間に変化はなかった。温度は安定しており、37°Cに設定されていた。
Qdの減少が血液透析の適切性の指標に及ぼす影響
Qdの低下によるURRの有意な変化はなかった［64.50（61.75-71.00） vs 67.00（63.00-72.25） vs 69.00（63.75-72.25） , ANOVA F( 2,46) = 0.71, P = .50］。同様に、Kt/Vで表される血液透析の妥当性はどのQdでも差がなかった［1.23( 1.12-1.41) vs 1.25( 1.18-1.40) vs 1.35( 1.19-1.48) , ANOVA F( 2,46) = 2.51, P = 0.09］（図1 A）。
カリウム濃度に対するQd減少の影響
血液透析施行中のカリウム除去効果は、血液透析前後の血清カリウムの差として表され、Qdの低下による有意な影響は認められなかった［1.45（1.27-1.68）mmol/L vs 1.70（1.48-1.93）mmol/L vs 1.50（1.23-1.93）mmol/L, ANOVA F( 2,46) = 1.58, P = 0.22］（図1 B）。Qd = 500 mL/分における透析前カリウム値の平均は5.18 ( 95% CI 4.96-5.44) mmol/L、Qd = 300 mL/分では5.46 ( 95% CI 5.23-5.69) mmol/L、Qd = 500 mL/分では5.23 ( 95% CI 4.99-5.47) mmol/L [ANOVA F( 2,46) = 3.81, P = .039]であった（図1 C）。500mL/分から300mL/分へのQdの減少によって誘発された透析前カリウムの平均増加は、0.28（95％CI 0.05-0.5）mmol/Lであった。Qdを300mL/分から500mL/分へ増加させた場合、透析前カリウムの平均減少量は-0.23（95％CI -0.5～0.004）であった。有意な高カリウム血症は、血液透析前の血清カリウムが6mmol/Lを超えたものと定義された。当初、Qd＝500mL/minの血液透析中に17％の患者で有意な高カリウム血症が認められた。Qdを300mL/minまで減少させても、血清カリウムが6mmol/Lを超えた患者の割合に有意な変化は認められず、12％であった。Qdを500mL/分まで増加させると、21％の患者で血清カリウム値が6mmol/Lを超えた( χ²= 0.6, P = 0.074)。
バスキュラーアクセスの種類が結果に及ぼす影響
永久カテーテルによる透析患者では、Qbが250(240-254)mL/minと255(252-262)mL/minとで有意に低かった。繰り返し測定のための三元配置分散分析では、透析前のカリウム値［ANOVA F( 1,22) , P = 0.10］、カリウム除去［ANOVA F( 1,22) , P = 0.06］、Kt/V［ANOVA F( 1,22) , P = 0.57］に対するバスキュラーアクセスの修飾効果は認められなかった。
ディスカッション
小規模透析装置の全患者を対象に実際の環境で行われたこの研究から、血液透析中の透析液流量を減少させることは安全であり、Kt/V、URR、カリウム値で測定される透析の妥当性を低下させないことが示唆される。一方、透析液流量を500mL/minから300mL/minに減少させることは、理論的には透析1回あたり少なくとも48Lの節約になり（生成された透析液のみを考慮した場合）、透析液濃縮キャニスターから発生するプラスチック廃棄物の負担を軽減するという重要な利点がある。調査した透析ユニット（患者数26人）では、患者1人あたり年間156回の透析を行うと仮定すると、年間194,688 Lの水使用量を削減できることになる。 1960年代以来、透析液の流量は世界中で500mL/minで安定しています。しかし、その間に透析に使用するダイアライザーを変えてきたことも、標準処方の変更を可能にした一因かもしれません。一方、100mL/minの透析液流量で1年以上透析に成功した患者の最初の報告は、Belding Scribner教授のグループによるものです[12 ]。 Qd/Qb比は、Qd 500 mL/minの1.99（1.95-2.00）からQd 300 mL/minの1.18（1.15-1.20）に有意に減少し、Qdを500 mL/minに増加させると1.99（1.95-2.00）に戻った［Friedmanのχ²= 35.6, P < .001］。したがって、先行研究[11 ,15 ]とは異なり、透析効率を得るために流量比を2:1に固定する必要はなく、Qbを変更しなくても水を節約できるようです。最初の大規模研究は1981年に発表されたもので、20人の透析患者を24ヶ月間Qd 300mL/minで治療したものである[16 ]。著者らは、体重、血圧、血中尿素窒素、ヘマトクリット、クレアチニン、重炭酸塩、カリウムに差はなく、有害症状もなかったと報告している。Kt/Vは1985年にGotchとSargentによって開発されたものであるため分析されておらず[17 ]、この研究で最新の透析適正指標が達成されたかどうかは不明である。次の研究は、23人の血液透析患者を対象に行われたもので、透析処方をQd 300mL/分から500mL/分、最終的には800mL/分へと変更し、少なくとも3週間続けたものである[10]。 われわれの研究や他の数件の報告とは対照的に、この研究は唯一の否定的研究であった。著者らは、透析液流量の違いによるKt/Vの有意差を認めている。著者らは、透析液流量が多いほどKt/Vが十分でない患者の割合がそれぞれ56％、30％、13％であったと報告している。しかし、なぜこの研究で異なる結果が報告されたのか、その理由を十分に説明することはできない。しかし、望ましいKt/Vに達しなかった患者の割合は大きく、著者らはその原因を、残存腎機能を考慮した「個別化された透析処方」のためであるとしている。Qd減少-400mL/分対500mL/分に関する唯一の最新の長期研究（観察期間6年、患者71人）はコロンビアからのもので、抄録としてのみ報告されている[18 ]。したがって、この研究の肯定的な結果は慎重に検討されるべきであり、査読付きの出版物が入手できるまで完全に考慮することはできない。透析処方における透析液流量減少の安全性に関する最も新しい研究は、Solomon et al によるものである。[13 ]. 研究対象はわれわれの患者と同様で、1ヵ月間透析を受けた30人の患者を分析した： Qdが500mL/分で温度が37°C、Qdが500mL/分で温度が38.5℃、Qdが300mL/分で温度が38.5℃である。彼らは、比較した処方の間で、達成された平均URRまたはシングルプールKt/Vに有意差はなかったと報告した。残念ながら、駆出率(EF)が40％以上の患者、透析内低血圧の再発、自律神経障害のある患者は、温度が高いと血行動態が不安定になる可能性があるという懸念から除外された。この研究では、われわれの研究とは異なり、Qdが300mL/分で標準的な温度で透析を行ったグループは含まれていない。この研究では、高温による患者の不快感は報告されていないが、透析中止に至った症候性低血圧のエピソードは目撃されている。低カリウム血症が低体温と関連していることはよく知られているが [19 ]、観察されたカリウムの変化にはおそらく温度依存性K +チャネルが関与しているため、逆もまた真である可能性がある（温度が高いほどカリウム濃度が高い） [20 ]。一方、我々は試験期間中のカリウム除去について報告する。Qdが500mL/minから300mL/minに減少することによって誘発される透析前カリウムの平均増加は0.28（95％CI 0.05-0.5）mmol/Lであったという所見は、透析前カリウム値が高い患者では血流量を減少させることが適切でない可能性を示唆している。われわれの研究にはいくつかの限界がある。まず第一に、この研究はレトロスペクティブなものであり、研究対象となった患者数が少ない。例えば、糖尿病患者は17％しかいなかった。透析液の流量は1ヵ月間しか変更されなかったので、このような透析処方の長期的な結果について推定することは困難である。追跡調査期間も短い。幸いなことに（後方視的研究であるため）、患者報告による転帰指標を確認することはできなかった。とはいえ、このような試験はおそらく安全に実施可能であり、水の使用やプラスチック廃棄物の発生を最小限に抑えたいのであれば、実施すべきものであることは証明された。一方、われわれの研究の主な長所は、年齢、低EF、再発性の症候性低血圧などの理由で除外された患者がセンター内にいなかったこと、透析液流量という1つのパラメータのみを変更し、他の規定因子（特に温度）は同一であったため、解釈が容易であったことである。少なくとも短期的には、Qdを300mL/分にしてもURRやKt/Vに大きな変化はなく、透析前のカリウム値が高くない患者では安全である可能性が示唆された。緑色、青色、灰色のいずれであっても、血液透析を環境にやさしいものにし、水を意識的に使用するための新しい方法が必要である。この小規模な研究で示されたように、透析液の流量を最小限にすることはその1つかもしれない。この方法の安全性と有効性を明らかにするためには、より大規模で長期的な無作為試験が必要である。
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